Kto zadba o rodzące Polki? Interes lekarzy a dobro kobiet
Rodzące kobiety stracą prawne zabezpieczenie, jakie zdobyły dzięki wprowadzeniu medycznych standardów opieki okołoporodowej. Po wielu latach starań i po wdrożeniu przepisów określających wymagania, aby pobyt na porodówce nie pozostał traumą na całe życie, państwo wycofało się z ustalania reguł opieki nad matką i jej dzieckiem. Zagwarantowanie prawa do porodu w godnych warunkach przegrało ze stanowiskiem samorządu lekarskiego. Po jego uwagach sejm zdecydował o likwidacji przepisów medycznych dla opieki okołoporodowej. Kto teraz zadba o rodzące Polki?
Wpływ na plan porodu, możliwość skorzystania z wanny lub prysznica, szklanka wody, nieprzerwany kontakt z dzieckiem po porodzie czy pomoc w laktacji - m.in. takie prawa udało się wywalczyć dla rodzących kobiet przez ćwierć wieku wolnej Polski.
Zapisane w ministerialnym rozporządzeniu prawa przysługiwać będą Polkom tylko do końca 2018 r. Po tej dacie medyczne standardy opieki okołoporodowej zaczną określać towarzystwa naukowe.
Ich wytyczne nie będą miały charakteru przepisu powszechnie obowiązującego, co pozbawi kobiety ciężarne i rodzące domagania się realizacji swoich praw w opiece okołoporodowej. To od konkretnego lekarza w konkretnym szpitalu zależeć będzie, jak ma przebiegać poród. Ministrowi zdrowia pozostaną do określenia standardy organizacyjne opieki okołoporodowej.
Czy to znaczy, że cofamy się do czasów opresyjnych porodówek? Czy w lęku przed bólem i z obawy przed całkowitą bezsilnością jeszcze częściej rodząca kobieta rozglądać się będzie za możliwością przeprowadzenia cesarskiego cięcia?
50 minut, których nie zapomnę
- Mój pierwszy poród i to, co się działo po nim, wspominam jak najgorszy koszmar - opowiada Ula, dziś mama trójki dorosłych już dzieci. To był koniec lat 80. Nowo wybudowany szpital, perełka województwa, duma władzy ludowej.
- Ładne sale, czyste łazienki. Co z tego? Do łazienki nie byłam w stanie dojść, a o pomocy mogłam pomarzyć. Personel uważał rodzące za zło konieczne. Nikt mnie fachowo nie pouczył, jak oddychać, jak przeć, nie było przecież szkół rodzenia. Ja krzyczałam z bólu i strachu, a położne krzyczały na mnie, żebym się uciszyła - wspomina.
Najgorsze dla niej było szycie krocza. - Pięćdziesiąt minut, których nigdy nie zapomnę. "To gdzie pani rodziła? W buszu?" - zapytała mnie pięć lat później lekarka, której opowiedziałam, jak to wyglądało przy pierwszym dziecku - mówi.
Minister Religa powołuje zespół
W 2006 r., kiedy ministrem zdrowia był Zbigniew Religa, rozpoczęła się dyskusja o wprowadzeniu przepisów określających warunki opieki okołoporodowej nad kobietami. Prof. Religa zarządził powołanie specjalnego zespołu, który miał wypracować standardy w tym zakresie.
- Wszyscy bali się ich wprowadzenia. Rząd chciał uniknąć zawyżenia kosztów, a lekarze protestowali i tłumaczyli, że przecież mają prawo do wykonywania zawodu, więc po co ich ograniczać? - przypomina Bolesław Piecha, wówczas wiceminister zdrowia, z zawodu lekarz ginekolog.
Dopiero w 2O12 r., po latach konsultacji resortu zdrowia ze środowiskami medycznymi i przedstawicieli kobiet, rozporządzeniem ministra zdrowia, którym był wówczas Bartosz Arłukowicz, określone zostały standardy medyczne opieki okołoporodowej.
Kobiety uzyskały prawo do wyboru pozycji i miejsca porodu, prawo do rzetelnej informacji, poszanowania prywatności, szklanki wody nawet w aktywnej fazie porodu, czy kontaktu matki z dzieckiem tuż po narodzinach.
W rozporządzeniu określono, że nacięcie krocza stosuje się tylko "w medycznie uzasadnionych przypadkach", zaznaczono także, w jakich sytuacjach konieczna jest opieka lekarza, a nie samej położnej.
W dokumencie pojawił się nawet zapis wydawać by się mogło oczywisty - o traktowaniu rodzącej z szacunkiem.
Zobacz również:
Kolejne zmiany, m.in. dotyczące łagodzenia bólu porodowego, przygotowane jeszcze w czasie kierowania resortem przez Arłukowicza, wprowadzono już za jego następcy prof. Mariana Zembali w listopadzie 2015 r.
Podsumowując swoje dokonania na stanowisku szefa resortu zdrowia, Bartosz Arłukowicz podkreślał, że decyzja o wprowadzeniu przepisów gwarantujących pacjentkom poród bez bólu to dla niego "rzecz niezwykle ważna, takie zakończenie całego pakietu opieki nad matką, dzieckiem, pacjentem". - Wprowadzaliśmy te standardy, bo to się po prostu kobietom należy - mówi dziś na ten temat.
Ważne jest również to, że dzięki rozporządzeniom o standardach opieki okołoporodowej, kobieta mogła skarżyć się i dochodzić swoich praw, a czasem i odszkodowania, na drodze sądowej lub przed Wojewódzką Komisją do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych.
Naczelna Rada Lekarska domaga się likwidacji przepisów określających standardy
Ustawą z 10 czerwca 2016 r. "o zmianie ustawy o działalności leczniczej oraz niektórych innych ustaw" posłowie zdecydowali o wykreśleniu przepisów dotyczących medycznych standardów opieki okołoporodowej. Wykreślono tak niepostrzeżenie, że dopiero po pół roku - w grudniu 2016 r. - wyszło to na jaw.
Joanna Pietrusiewicz, szefowa Fundacji Rodzić Po Ludzku mówi o "zatajonych zmianach".
Ministerstwo Zdrowia zapewnia, że odbyły się konsultacje społeczne nad projektem ustawy. Pisma z zaproszeniem do zgłaszania uwag resort rozesłał na przełomie marca i kwietnia 2016 r. Na liście, uzyskanej prze Interię, znajduje się 59 instytucji, struktur samorządowych, organizacji zawodowych i społecznych, które poproszono o opinie.
- Teoretycznie wszystko przebiegało poprawnie. Na tym etapie w projekcie nie było zapisu dotyczącego standardów opieki okołoporodowej, więc nie przyszło nam do głowy, że ministerstwo planuje zmiany. Tym bardziej, że w tym czasie trwały konsultacje m.in. z Rzecznikiem Praw Pacjenta na temat lepszego monitorowania placówek pod względem stosowania standardów - zapewnia Joanna Pietrusiewicz.
Głównym tematem dyskusji wokół projektu zmiany ustawy była dekomercjalizacja szpitali.
22 kwietnia 2016 r. prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Maciej Hamankiewicz przesłał ministerstwu stanowisko do projektu zmiany ustawy o działalności leczniczej. W imieniu NRL zwrócił się o wykreślenie przepisu, na podstawie którego minister zdrowia uzyskał prawo wydawania rozporządzenia o standardach opieki okołoporodowej, bo stanowi "jaskrawe i nieuprawnione wkroczenie władzy ustawodawczej i administracyjnej w autonomiczny obszar nauki i wiedzy".
Obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł przez dziewięć lat (2001-2010) był prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej, potem wiceprezesem i sekretarzem. Joanna Pietrusiewicz zarzuca mu, że dba tylko o interesy lekarzy.
Błyskawiczna ustawa
W tej fazie prac nad projektem nikt z uczestników konsultacji społecznych nie znał stanowiska NRL.
Początek czerwca 2016 r. Projekt ustawy ze zmianami naniesionymi po sugestiach Naczelnej Rady Lekarskiej trafia do sejmu. Tempo pracy posłów jest szaleńcze. 9 czerwca odbywa się pierwsze czytanie ustawy. Obrady są burzliwe, gorąco jest też na komisji zdrowia, ale... nikt nie porusza tematu obowiązywania standardów medycznych. Przykrywa go głównie sprawa zadłużenia szpitali i ich dekomercjalizacji.
Były minister zdrowia Bartosz Arłukowicz, który w obecnej kadencji sejmu przewodniczy komisji zdrowia, nie zabiera głosu w kwestii standardów medycznych opieki okołoporodowej. Czy Arłukowicz zorientował się, że nowelizowana ustawa, nad którą pracowali posłowie, te przepisy zniesie?
- Oczywiście, że wiedziałem. Mówiłem o tym w wielu wystąpieniach publicznych - zarzeka się były minister. Jednak ani podczas obrad komisji zdrowia, ani podczas obrad na sali plenarnej nie wspomina o rodzących kobietach.
- Nie przypominam sobie, żebyśmy na komisji zdrowia o tym rozmawiali - przyznaje Interii lekarz Marek Hok z PO, członek sejmowej komisji zdrowia.
- A jakie to ma znaczenie, jeśli chodzi o jakość usług w szpitalu? - odpowiada pytaniem na pytanie Bernadetta Krynicka, posłanka PiS, z zawodu pielęgniarka. - Myślę, że to alarm niepotrzebny, ktoś tu miesza. Nie słyszałam od żadnej kobiety, że jest zaniepokojona zmianami - zapewnia. - Mam zaufanie do swojego ministra zdrowia. Zakładam, że nikt nie zmieni nic na gorsze - powtarza.
Lekarka Lidia Gądek, posłanka PO, także z komisji zdrowia: - Wydaje mi się, że ktoś coś wspominał w kuluarach o kwestii standardów. Potem zresztą wałkowaliśmy ten temat. Nie wiem, po co ta zmiana, skoro minister Radziwiłł zapewnia, że obecne standardy zostaną zachowane. 10 czerwca 2016 ustawa ekspresowo przechodzi drugie i trzecie czytanie, potem przez senat przemyka bez poprawek. 17 czerwca dostaje ją prezydent, 30 czerwca składa podpis. W połowie lipca ustawa wchodzi w życie.
I tak na mocy zmian, które praktycznie niezauważalnie wprowadzono po sugestiach Naczelnej Izby Lekarskiej do ustawy o działalności leczniczej, medyczne standardy opieki okołoporodowej oraz standardy łagodzenia bólu mają obowiązywać maksymalnie do końca 2018 r. A później ministerstwo będzie regulować jedynie kwestie organizacyjne.
Standardy prawne i nie prawne
Kto teraz będzie ustalał standardy opieki medycznej? Katarzyna Strzałkowska, rzecznik prasowy Naczelnej Izby Lekarskiej, zapewnia, że "samorząd lekarski nie dąży do likwidacji standardów postępowania medycznego", tylko nie chce, żeby były ustalane jako rozporządzenie ministra.
Po zmianach z czerwca 2016 r. zadanie określania medycznych standardów opieki okołoporodowej przypadnie towarzystwom naukowym. "Standardy opieki okołoporodowej będą nadal obowiązywały - zmieni się jedynie forma, w której zostaną określone. Idea standardów opieki okołoporodowej zostanie zachowana. Nie zamierzamy likwidować tego, co jest osiągnięciem ostatnich lat, czyli poprawy opieki okołoporodowej" - zapewnia Ministerstwo Zdrowia w odpowiedzi na pytania Interii. Jakie to będą towarzystwa - na razie nie wiadomo. Czy zdążą z przyjęciem nowych wytycznych, skoro doprowadzenie do wydania ministerialnych rozporządzeń i dyskusje z tym związane trwały latami? Co w sytuacji, gdy na koniec przyszłego roku nie uda się uzgodnić standardów? "Dołożymy wszelkich starań, aby ta regulacja powstała do końca 2018 r., zapewniając ciągłość funkcjonowania standardów w opiece okołoporodowej" - zapewnia resort zdrowia.
Z opublikowanego latem 2016 r. raportu Najwyższej Izby Kontroli, podsumowującego kontrolę w polskich porodówkach, płyną alarmujące wnioski. Placówki są bez odpowiedniego sprzętu, bez wystarczającej kadry, a w żadnym ze skontrolowanych oddziałów nie przestrzegano wszystkich standardów opieki okołoporodowej.
- Dziś mamy obowiązujące prawo, a jest problem z jego przestrzeganiem - zauważa Joanna Pietrusiewicz. - Walczymy o lepszy system monitorowania, o sprawniejsze wyciąganie konsekwencji wobec placówek, gdzie łamane są standardy, a i tak ministrowi trudno jest to egzekwować. A co dopiero będzie po zmianach? - pyta.
Również mecenas Jolanta Budzowska, radca prawny reprezentująca poszkodowane pacjentki, wskazuje, że najczęściej nie są przestrzegane nakazy związane z postępowaniem w przypadku zwiększonego ryzyka niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu. - Dzisiaj przepisy nakazują na przykład bezwzględnie prowadzić ciągły zapis KTG podczas porodu, gdy nieprawidłowości w zapisie są stwierdzane na etapie przyjęciu do szpitala, odpływania zielonego płynu owodniowego czy podawania oxytocyny - tłumaczy. Zauważa, że personel często poprzestaje na krótkim zapisie, co najwyżej powtarzanym co jakiś czas. - To może prowadzić do tragedii, bo KTG służy przecież wykrywaniu nieprawidłowości w tętnie płodu - mówi mec. Budzowska. - Podobnie w przypadkach krwotoku położniczego - zauważa. - Gdyby ściśle realizować wskazania rozporządzenia, prawdopodobnie rzadziej dochodziłoby do usunięcia macicy.
Z jej praktyki zawodowej wynika także, że rzetelne prowadzenie dokumentacji medycznej to wciąż duży mankament większości oddziałów położniczych. A na to właśnie szczególny nacisk kładą wszystkie obecnie obowiązujące rozporządzenia. - W procesach o błędy medyczne, w tym przede wszystkim związanych z niedotlenieniem dziecka podczas porodu, często okazuje się, że w dokumentacji są poważne braki albo że nie odzwierciedla ona rzeczywistego przebiegu porodu - tłumaczy mec. Budzowska.
Zalecenia towarzystw to nie rozporządzenie ministra
Jak w takim razie będą przestrzegane standardy medyczne, wyłączone z decyzji ministra?
Profesor Mirosław Wielgoś, krajowy konsultant ds. perinatologii, przyznaje, że nawet jeśli standardy będą obowiązywać jako rekomendacje towarzystw naukowych czy zalecenia konsultantów krajowych, ich znaczenie będzie o wiele mniejsze.
- W naszym systemie, to co nie ma podstawy prawnej, nie istnieje. Kto to będzie interpretował? Kto egzekwował? - stwierdza Bolesław Piecha.
Dlaczego zatem Ministerstwo Zdrowia zgodziło się na scedowanie praw to określenia standardów, skoro - jak przyznają eksperci, m.in. prof. Wielgoś - stosowanie obowiązujących przynosi niewątpliwe korzyści pacjentkom?
Prezes Fundacji Rodzić po Ludzku uważa, że obecny minister zdrowia Konstanty Radziwiłł, który przez dziewięć lat (2001-2010) był prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej, a potem jej wiceprezesem i sekretarzem, dba o interesy swojego środowiska.
Wielu ekspertów zauważa jednak, że obowiązujące standardy w rzeczywistości chroniły lekarzy. Zwraca na to uwagę prof. Wielgoś. Również mecenas Budzowska zaznacza, że zmiana wynikająca z ustawy z 2016 r. nie jest jednoznacznie korzystna dla lekarzy.
- Dotąd w codziennej praktyce lekarze mogli posługiwać się opracowanym przez autorytety medyczne standardem działania, a leczenie zgodne z takim schematem nie mogło narazić ich na odpowiedzialność cywilną ani karną. W uzasadnionych przypadkach można było także od standardów odstąpić, trudno więc podzielać pogląd, że rozporządzenia wiązały lekarzom ręce. Nie słyszałam także zarzutu, żeby obowiązujące standardy zmuszały lekarzy do złej praktyki klinicznej - tłumaczy prawniczka.
W jej opinii, ocena, czy działania lekarzy nie stanowią błędu w sztuce medycznej, to broń obosieczna. - W praktyce w przypadku braku rozporządzenia, które wyznacza konkretne ramy prawne dla obowiązków personelu medycznego, to opinia biegłych będzie miała decydujące znaczenie. Mogą oni ocenić proces leczenia także na niekorzyść lekarzy, gdy np. ich zdaniem nie dochowano należytej staranności w leczeniu, bo nie wzięto pod uwagę najnowszych stanowisk europejskich towarzystw naukowych. Większa dowolność może więc w praktyce oznaczać większą odpowiedzialność za podejmowane w procesie leczenia decyzje - przestrzega Jolanta Budzowska.
O wszystkim zdecyduje lekarz
Na jeszcze inną sprawę zwraca uwagę Agnieszka Szyszko-Perłowska, położna z 18-letnim stażem, wykładowczyni na Uniwersytecie Medycznym w Białymstoku. Uważa, że konsekwencją wprowadzonych w czerwcu 2016 r. zmian mogą być "ucieczki" pacjentek z publicznych placówek do prywatnych klinik, w których łatwiej o cesarskie cięcia. - Kliniki prywatne nie są nastawione na porody fizjologiczne i naturalne, które trwają 24 godziny - to jest dla nich nieopłacalne - mówi położna.
4 stycznia br. minister Konstanty Radziwiłł spotkał się z przedstawicielami organizacji społecznych, zajmujących się prawami kobiet i opieką okołoporodową. Przekonywał, że nic się nie zmieni i standardy medyczne nadal będą obowiązywać.
Zapewnienia ministra nie uspokoiły działaczek Fundacji Rodzić Po Ludzku, które wystosowały do premier Beaty Szydło petycję o przywrócenie dotychczasowych przepisów. Pod petycją podpisało się ponad 70 tys. osób.
"To wszystko cofa nas do ponurych lat opresyjnego położnictwa drugiej połowy XX wieku, pełnego przemocy, odhumanizowanej opieki i korupcji" - uważają przedstawicielki Fundacji Rodzić po Ludzku.
W ostatni poniedziałek do Konstantego Radziwiłła list w tej sprawie wysłał Rzecznik Praw Obywatelskich Adam Bodnar. Zaniepokojony sygnałami związanymi z obawami o skutki zmian w ustawie z 2016 r. napisał m.in. "Uchylenie dotychczas obowiązującego modelu standardów, powoduje, że realizacja wypracowanych już uprawnień kobiet będzie zależała od decyzji konkretnego lekarza w szpitalu. (...) Brak będzie podstawy prawnej (...) w oparciu o którą kobiety ciężarne i rodzące będą mogły domagać się realizacji swoich praw w opiece okołoporodowej". (...) I konkluduje: "Przychylam się do obaw środowiska pacjentek i organizacji je wspierających, że likwidacja standardów obowiązujących na dotychczasowych zasadach spowoduje pogorszenie, tak nie zawsze dobrej, sytuacji kobiet na oddziałach położniczych."
Więcej na temat likwidacji przepisów o standardach medycznych opieki okołoporodowej czytaj w Interii i słuchaj na antenie RMF FM
***
Minister zdrowia cztery razy skorzystał z możliwości określenia drogą rozporządzenia standardów postępowania medycznego. Trzy z tych dokumentów dotyczą opieki okołoporodowej, jeden - anestezjologii.
Drogą rozporządzenia Ministra Zdrowia określono standardy postępowania medycznego:
- z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (rozporządzenie z 20.09.2012 r.);
- w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (rozporządzenie z 20.12.2012 r.);
- z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej, sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych (rozporządzenie z 9.11.2015 r.);
- w sprawie standardów postępowania medycznego w łagodzeniu bólu porodowego (rozporządzenie z 9.11.2015 r.).
***
Stanowisko i apel NIL przed wprowadzeniem rozporządzeń dot. łagodzenia bólu poporodowego i postępowania medycznego w przypadkach określonych powikłań w ciążyStanowisko Naczelnej Izby Lekarskiej do projektu nowelizacji ustawy o działalności leczniczej w ramach konsultacji publicznychRaport NIK o opiece okołoporodowej
