Ratował swoje życie w klinice prywatnej. NFZ kosztów nie zwróci
Kiedy usłyszał diagnozę: nowotwór złośliwy jamy ustnej, jego świat się zawalił. Potem przyszedł kolejny cios - odległy termin operacji w publicznej służbie zdrowia. Pacjent ratował się leczeniem w prywatnej klinice. A kiedy zwrócił się do NFZ-u o zwrot kosztów usłyszał: nie. Bo jego leczenie było pilne, ale nie nagłe. A to różnica. - Czas wprowadzić zmiany, bo nasz system najeżony jest nieścisłościami i problemami. Zamiast pacjentom pomóc, ogranicza się ich prawa - apelują specjalizujący się w prawie medycznym prawnicy.
Szedł do sądu z przekonaniem, że w przypadku nagłego stanu zagrożenia życia prawo daje gwarancję finansowania leczenia w każdym podmiocie leczniczym, który świadczenia udzieli. Ale leczenie onkologiczne, chociaż bez dwóch zdań, jest świadczeniem ratującym życie, nie jest nagłym. Dla NFZ i sądów taka interpretacja była oczywista. Dla walczącego o życie i zdrowie pacjenta - nie.
"Leczenie pilne, ale nie nagłe"
Sprawa dotyczy mężczyzny, który przeszedł trzy operacje związane z wycięciem nowotworu złośliwego zlokalizowanego w jamie ustnej. Początkowo chciał się leczyć w publicznej służbie zdrowia, ale jak tłumaczy, ta proponowała tak odległe terminy wykonania zabiegów w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, że nie chcąc ryzykować swoim życiem i zdrowiem, przeszedł operacje w prywatnej placówce medycznej, specjalizującej się w tego rodzaju przypadkach.
"Wymagane było leczenie operacyjne w trybie pilnym ze względu na bezpośrednie i nagłe zagrożenie stanu zdrowia, czas oczekiwania na świadczenia udzielane w placówkach działających na podstawie umowy z NFZ był zbyt długi wobec tempa rozwoju nowotworu i prowadziłby do utraty zdrowia, a ponadto wykonanie planowanego leczenia skutkowałoby trwałym i nieodwracalnym okaleczeniem" - czytamy w materiałach sprawy.
Jak podkreśla pacjent, bardzo istotnym czynnikiem była również jakość usług. Wyjaśniał, że placówka, która świadczy usługi w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zaproponowała mu wycięcie nowotworu bez rekonstrukcji, co skutkowałoby koniecznością noszenia przez pacjenta ruchomego obturatora, a to "pozbawiłoby go pracy oraz chęci do życia". W prywatnej placówce od razu zaproponowano rekonstrukcję.
Po zakończonym leczeniu pacjent wystąpił do Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot poniesionych kosztów.
W toku postępowania NFZ ustalił, że pacjent wymagał leczenia operacyjnego w trybie pilnym, ale stan zdrowia nie spełniał przesłanek stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego. I zwrotu kosztów odmówił.
NFZ: "Pacjent mógł poczekać. Wiedział na co się decyduje"
"Świadczenia udzielone skarżącemu zostały zrealizowane odpłatnie na zasadach komercyjnych, poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, z pominięciem listy oczekujących. Zdaniem Prezesa NFZ oznaczało to, że skarżący świadomie podjął decyzję o leczeniu poza systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego" - czytamy w stanowisku Narodowego Funduszu Zdrowia.
- Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie przewiduje możliwości zwrotu na wniosek ubezpieczonego kosztów świadczeń udzielonych w kraju poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego, zatem niemożliwy jest bezpośredni zwrot poniesionych opłat za wykonane świadczenia - mówi Interii Sylwia Wądrzyk, dyrektor Biura Komunikacji Społecznej Narodowego Funduszu Zdrowia. - Przepisy ustawy nie dopuszczają finansowania przez NFZ świadczeń zrealizowanych za odpłatnością w podmiotach leczniczych, które nie posiadają umowy z NFZ - dodaje.
Dlaczego pilne leczenie nowotworu nie jest stawiane na równi z nagłym zagrożeniem życia, nie tłumaczy.
Sąd: "Konstytucyjna równość nie oznacza powszechnej dostępności"
Z odmowną decyzją nie zgodził się pacjent. Podnosząc, że leczenie w prywatnej placówce podyktowane było koniecznością, a nie fanaberią, skierował sprawę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego. Dowodził, że w jego przypadku wykładnia "nagłego przypadku" została przez NFZ niesłusznie zawężona, gdyż zachodził stan zagrożenia zdrowotnego, a realizacja świadczenia przez innego świadczeniodawcę, mającego zawartą umowę z NFZ nie była możliwa.
Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie poparł jednak argumenty NFZ i orzekł, że ustawodawca nie przewidział refundacji kosztów udzielonych w kraju świadczeń zdrowotnych w sytuacjach innych niż stany nagłe.
Uznał także, że konstytucyjne prawo do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych nie oznacza, że konstytucja zakłada powszechną dostępność do wszystkich znanych i stosowanych zgodnie z aktualnym stanem wiedzy medycznej świadczeń opieki zdrowotnej. Bo warunki i zakres świadczeń regulować ma ustawa. A ta nie przewiduje możliwości zwrotu świadczeniobiorcy kosztów jego leczenia wykonanych w trybie prywatnym.
Naczelny Sąd Administracyjny skargę oddala
Ostatnią deską ratunku był Naczelny Sąd Administracyjny. Ale i tu pacjent poległ.
- 7 grudnia NSA oddalił skargę kasacyjną od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie, którym oddalono skargę na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 czerwca 2020 r. w przedmiocie umorzenia postępowania z wniosku o zwrot kosztów poniesionych w związku z leczeniem przeprowadzonym w trybie prywatnym - poinformował Interię sędzia Sylwester Marciniak, rzecznik prasowy NSA.
Pytany o dokładne motywy sądowego rozstrzygnięcia dodał, że obecnie nie ma możliwości ich przedstawienia, bo pisemne uzasadnienie wyroku nie zostało jeszcze sporządzone.
- Sąd ma na to 30 dni, licząc od dnia wydania wyroku - wyjaśnił w odpowiedzi na nasze pytania sędzia Marciniak. Jednocześnie wskazał, że NSA argumentację sądu wojewódzkiego w pełni podziela.
"System nieprzyjazny pacjentowi"
Komentujący sprawę dla Interii prawnicy podkreślają, że inny wyrok w obecnym stanie prawnym zapaść nie mógł. Chociaż z dobrem pacjenta niewiele ma on wspólnego.
- Pacjent wymagał pilnego leczenia. Leczenie onkologiczne powinno zostać podjęte jak najszybciej, bez zbędnej zwłoki, ale jego stan nie był wypadkiem nagłym wymagającym udzielenia natychmiastowej pomocy. Określenia pilny oraz stan nagły nie są tożsame - mówi Interii adwokat Ewelina Miller, specjalizująca się w sprawach z zakresu prawa medycznego.
Prawniczka dodaje, że obecnie NFZ nie ma podstaw prawnych do tego, aby zwracać pacjentowi koszty poniesione w ramach leczenia prywatnego.
- Nie ma przepisu, na który NFZ mógłby się powołać dokonując pacjentowi zwrotu kosztów. Taką regulację należałoby jednak wprowadzić, zwłaszcza biorąc pod uwagę okres oczekiwania na uzyskanie świadczenia zdrowotnego w ramach NFZ. Pacjent powinien mieć możliwość skorzystania z pomocy w ramach leczenia prywatnego w określonych przypadkach, gdy faktycznie wymaga pilnego leczenia - tłumaczy Ewelina Miller.
- Należy stanowczo podkreślić, że zgodnie z konstytucją, państwo polskie powinno zapewnić każdemu obywatelowi prawo do ochrony zdrowia. Niestety, często pacjenci podczas walki z chorobą zmagają się z funkcjonującymi w systemie opieki zdrowotnej nieścisłościami oraz problemami w interpretacji licznych, często całkowicie oderwanych od siebie regulacji prawnych, składających się na tzw. prawo medyczne. Mnogość regulacji prawnych oraz ich niejednoznaczność powoduje trudności zarówno dla pacjentów, medyków, jak również często dla przedstawicieli zawodów prawniczych - mówi adwokat Bartłomiej Pawłowski z Kancelarii Adwokackiej Duraj Reck i Partnerzy.
- W praktyce faktyczny ciężar oceny, czy dany pacjent wymaga natychmiastowego udzielenia pomocy, czy może oczekiwać na leczenie poprzez wprowadzenie na listę oczekujących na udzielenie świadczenie, spoczywa na lekarzach, którzy kierując się względami medycznymi, określają kolejność udzielania świadczeń - tłumaczy z kolei adwokat Daniel Reck z Kancelarii Adwokackiej Duraj Reck i Partnerzy.
Bartłomiej Pawłowski wskazuje na jedną z odwiecznych przeszkód, której pokonanie mogłoby wiele dla pacjentów zmienić.
- Jedną z takich barier, która od lat nie zyskała wystarczającego zainteresowania prawodawcy, jest umożliwienie pacjentom, czyli świadczeniobiorcom współfinansowania zabiegów operacyjnych, przez co mieliby faktyczny wpływ na proces leczenia, mogąc w ten sposób m.in. przyspieszyć zabieg w sytuacji, gdy system jest niewydolny, np. gdy planowany w pełni refundowany zabieg miałby zostać przeprowadzony dopiero za kilka lat. Jak również, istniałaby możliwość skorzystania poprzez dopłatę z procedur medycznych o oczekiwanym standardzie - tłumaczy mecenas Pawłowski.
"Quo vadis, polska służbo zdrowia?"
Opinie ekspertów potwierdza raport Najwyższej Izby Kontroli "System ochrony zdrowia w Polsce - stan obecny i pożądane kierunki zmian", który wskazuje, że system ochrony zdrowia w Polsce nie jest przyjazny dla pacjenta.
"Wyniki licznych kontroli NIK, przeprowadzonych w ostatnich latach, wskazują na potrzebę pilnego podjęcia działań zarówno w zakresie finansowania, jak i organizacji systemu ochrony zdrowia" - czytamy w raporcie.
Według NIK negatywne oceny systemu ochrony zdrowia wynikają przede wszystkim z długiego oczekiwania na uzyskanie świadczenia. Potwierdzają to dane raportu "Ocena polskiej służby zdrowia" zrealizowanego w kwietniu 2021 roku przez Kliniki.pl. W badaniu oceniane były placówki oraz personel publicznej i prywatnej służby zdrowia. To, co najgorzej oceniają pacjenci publicznej służby zdrowia w kontekście placówek, to czas oczekiwania na przyjęcie czy konsultacje - 38 proc. badanych jest z niego niezadowolonych.
Z raportu "Health at a Glance 2021" wynika, że pomimo niższej niż w większości krajów europejskich zachorowalności na nowotwory złośliwe, umieralność w Polsce jest jedną z najwyższych wśród krajów OECD - 228 zgonów na 100 tys. mieszkańców, przy średniej 191 zgonów na 100 tys. populacji. W statystykach plasujemy się na czwartym miejscu, za Węgrami, Słowacją i Łotwą. Do nowotworów, w których diagnostyce i leczeniu mamy najwięcej do nadrobienia, należą m.in. rak szyjki macicy, czerniak i rak piersi.
- To zestaw regulacji zapewniający między innymi wysoką jakość świadczeń z punktu widzenia pacjenta oraz sprofesjonalizowanie zarządzania szpitalami - tłumaczył minister zdrowia na konferencji zapowiadającej zmiany.
