Kłopotliwy polski proton

O leczeniu protonami w naszym kraju co jakiś czas robi się głośno.

Styczeń 2017 roku. 6-letni Patryk z Małopolski walczy o życie. Cel: pokonanie glejaka mózgu. Rodzice stają na głowie, żeby uratować synka. Gdy wydaje im się, że już nie ma szans, słyszą o terapii protonowej w Stanach Zjednoczonych. Nadzieję budzą słowa amerykańskiego lekarza, który zapoznał się z dokumentacją medyczną: "Przyjedźcie, nie wszystko stracone, jeśli zdążymy. Patryk będzie miał 90 proc. szans na wyleczenie".

Potrzeba pieniędzy - gigantycznej sumy ponad 1 mln 200 tys. zł. "Jeśli do 18 lutego nie zdołamy stawić się w klinice w USA, mój synek umrze" - pisze na portalu siepomaga.pl matka chłopca. O leczeniu kilkulatka informują lokalne i ogólnopolskie media. Zbiórka rusza pełną parą. W rekordowym tempie udaje się zebrać całą kwotę. Patryk wylatuje za ocean. Po serii badań zaczyna się naświetlanie protonami, rokowania są dobre.

- A taką terapię można było przeprowadzić w Polsce - mówi prof. Marek Jeżabek, dyrektor Instytutu Fizyki Jądrowej Polskiej Akademii Nauk w Krakowie.

Przy IFJ PAN działa Centrum Cyklotronowe Bronowice. To jedyny w kraju ośrodek (i jeden z niewielu na świecie), gdzie można stosować terapię protonową - nowoczesną, jedną z najlepszych współcześnie rozwijanych metod leczenia raka. Uroczyste otwarcie nastąpiło już w październiku 2015 roku, ale formalności przyblokowały możliwość przyjmowania chorych aż do czerwca 2016 r., a naświetlania u pierwszych pacjentów ukończono dopiero w styczniu tego roku.

Terapia protonowa to jedna z odmian radioterapii, w której zamiast wiązki fotonów i elektronów do napromieniania stosuje się protony. Te precyzyjniej uderzają w guz, nie niszcząc przy tym tkanek położonych w pobliżu nowotworu. Protony - poza zastosowaniem w medycynie - są też wykorzystywane do eksperymentów z zakresu fizyki jądrowej, radiobiologii, czy testów elektroniki, ale krakowskie centrum powstawało głównie z myślą o leczeniu chorych. W Bronowicach zainstalowano dwa specjalistyczne urządzenia gantry ze skanującą wiązką protonową - najnowocześniejsze w Europie. Choć leczenia protonami nie można stosować we wszystkich typach nowotworów, w wielu przypadkach zapewnia ono wyższą skuteczność, krótszy okres leczenia i mniejsze skutki uboczne. A dla niektórych pacjentów jest jedyną szansą na terapię.

Budowa Centrum Cyklotronowego Bronowice trwała niemal pięć lat i kosztowała 265 mln zł, z czego duży wkład miały fundusze unijne. Jednak zaraz po jego otwarciu nie przyjmowano pacjentów. Trzeba było czekać: najpierw na rozporządzenie ministra zdrowia, które umożliwiałoby wprowadzenie w Polsce radioterapii protonowej nowotworów zlokalizowanych poza gałką oczną (te można już było leczyć w kraju od kilku lat), a potem na porozumienie między Centrum a szpitalami kierującymi pacjentów na protonoterapię. W końcu - na umowę między Narodowym Funduszem Zdrowia a tymi placówkami. Ostatecznie zdecydowano, że podpisze ją jeden ośrodek medyczny.

Obecnie protonami w Polsce można leczyć tylko poprzez krakowski oddział Instytutu Onkologii (i Uniwersytecki Szpital Dziecięcy w Krakowie, jako podwykonawcę) albo wcale - nie ma prywatnej kliniki onkologicznej, która spełniałaby ustalone przez ministra zdrowia warunki i mogła rozpocząć leczenie pacjentów bez kontraktu z NFZ. Ponadto Centrum powstało z pieniędzy publicznych, dlatego - jak wskazywał prof. Jeżabek - w pierwszej kolejności powinno służyć chorym leczonym na Fundusz.

Jeszcze w październiku 2015 r. prof. Jeżabek szacował, że Bronowice będą w stanie przeprowadzić terapię protonową dla około 700 chorych rocznie (ta liczba jest uzależniona od dawki napromieniania, jaką musi dostać chory). To - jak podkreślał dyrektor IFJ - i tak nie pomogłoby wszystkim potrzebującym pacjentom w Polsce. Podobnie sądzili inni eksperci. "Wedle różnych szacunków [chorych w Polsce, którzy wymagaliby radioterapii protonowej] jest od 500 do 1500 w skali roku, przy czym sam skłaniałbym się do 1200-1500. Oczywiście przy zachowaniu obowiązujących obecnie wskazań istotną część pacjentów będą stanowić dzieci" - mówił w wywiadzie dla "Academii", magazynu PAN, pod koniec 2015 r. prof. Andrzej Kawecki, onkolog i radiolog onkologiczny z Centrum Onkologii w Warszawie.

Z początkiem kwietnia 2017 r. Centrum Cyklotronowe w Bronowicach podaje dane: przyjęto 31 chorych, w tym jedno dziecko.

Dlaczego pacjentów jest tak mało?

- Początki zawsze są trudne. Potrzeba dograć logistyczne kwestie, takie jak konsultacje i kierowanie chorych na terapię do ośrodka, który znajduje się poza placówką medyczną - tłumaczy onkolog dr n. med. Dorota Kiprian z Centrum Onkologii w Warszawie.

Profesor Jeżabek zapewnia, że fizycy z IFJ już osiągnęli docelową sprawność, jeśli chodzi o przeprowadzanie napromieniania. Jego zdaniem, stosunkowo niewielka liczba chorych to efekt wąskiej listy wskazań rekomendowanych przez resort zdrowia do leczenia protonem typów raka (znalazły się na niej nowotwory podstawy czaszki i okolicy okołordzeniowej, zatok obocznych nosa, wieku dziecięcego wymagające napromieniania osi mózgowo-rdzeniowej oraz wysoko zróżnicowane glejaki). Tu znajdziesz rozporządzenie MZ.

Podobną diagnozę stawia prof. Marian Reinfuss, onkolog, specjalista radioterapii onkologicznej, wieloletni konsultant w dziedzinie radioterapii onkologicznej, obecnie małopolski, wcześniej krajowy. - Liczba chorych napromienianych w Bronowicach wynika wyłącznie ze wskazań określonych przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, a przedstawionych w rozporządzeniu przez Ministerstwo Zdrowia. Nikt z nas: ani Centrum Cyklotronowe, ani Centrum Onkologii nie ogranicza dostępu do protonoterapii. To wszystko kwestia wytycznych, o których rozszerzenie walczymy - podkreśla.

Profesor Jeżabek krytycznie podchodzi także do - jak to określa - "monopolu narzuconego przez małopolski oddział NFZ", skutkiem którego możliwość kierowania pacjentów na terapię w Bronowicach ma tylko jedna placówka medyczna. Z kolei dr Kiprian przekonuje, że to dobre rozwiązanie, bo chodzi o sprawy związane z planowaniem, ustalaniem terminów. - Wskazano na jeden ośrodek, żeby nie było bałaganu - mówi. I podkreśla, że każdy lekarz, niekoniecznie onkolog czy radiolog, może wysłać pacjenta na wstępne konsultacje do krakowskiego Centrum Onkologii.

To w założeniu. W praktyce jednak, jak zauważają nasi eksperci, część lekarzy nawet nie zdaje sobie sprawy o możliwości leczenia protonami w Polsce.

Z kolei wielu z tych, którzy o Centrum Cyklotronowym wiedzą, podchodzi do protonoterapii z - delikatnie mówiąc - rezerwą. W kwietniu zeszłego roku Naczelna Izba Lekarska zakwestionowała słuszność leczenia protonami glejaka mózgu - choroby, która dotyka głównie ludzi młodych. NIL zarekomendowała nawet resortowi zdrowia wstrzymanie finansowania terapii glejaka u dorosłych. Powołano się na opinię prof. Lucyny Kępki, konsultant wojewódzkiej ds. radioterapii onkologicznej w województwie warmińsko-mazurskim, która zaliczenie wskazań do stosowania radioterapii protonowej w leczeniu wysoko zróżnicowanych glejaków mózgu u dorosłych określiła "nadużyciem". Profesor uznała, że koszty leczenia protonami są zbyt wysokie w świetle faktu, że "choroba ta jest nieuleczalna i radioterapia tylko wydłuża okres do progresji nowotworu".

"Wydłużony okres progresji nowotworu" to dla zmagającego się z glejakiem miesiące, a nawet lata życia. Jak podkreślał specjalista w dziedzinie radiologii onkologicznej z gliwickiego oddziału Centrum Onkologii prof. Rafał Tarnawski, choć wysoko zróżnicowane glejaki mózgu są chorobą śmiertelną, to pacjenci mają szansę żyć nawet 10-15 lat.

Opinia prof. Kępki i wniosek NIL przeciągnęły i tak długi proces ustalania przez Ministerstwo Zdrowia listy wskazań, bez której pacjenci nie mogli trafić do Centrum Cyklotronowego w Bronowicach. Ostatecznie glejaki znalazły się na liście, ale ta - jak zaznacza prof. Jeżabek - jest dużo węższa niż pierwotnie zakładano.

- Mamy za mało pieniędzy w systemie - przyznaje dr Dorota Kiprian, która uczestniczyła w pracach zespołu, opracowującego wskazania do radioterapii protonowej nowotworów poza narządem wzroku. - Musieliśmy wybrać to, co konieczne, żeby zapewnić leczenie pacjentom, dla których innej szansy nie ma - podkreśla.

Protonoterapię NFZ wycenił na 60 tys. zł w przypadku leczenia dorosłych i 73 tys. zł w leczeniu dzieci. To kilka razy więcej niż koszt klasycznej radioterapii. Ponadto na pierwsze miesiące tego roku NFZ określił finansowy limit. "Obecna wartość umowy z Centrum Onkologii na terapię protonową nowotworów zlokalizowanych poza narządem wzroku od stycznia do czerwca 2017 r. wynosi  819 122 zł" - poinformowała Aleksandra Kwiecień, rzecznik Małopolskiego Oddziału NFZ. Taka kwota pozwala na terapię 13 dorosłych pacjentów, a do Bronowic skierowano już kilkudziesięciu.

Zgodnie z deklaracją NFZ, "w przypadku przekroczenia wartości umowy związanej z większą liczbą pacjentów zakwalifikowanych do tej formy leczenia", małopolski oddział Funduszu zwiększy umowę. "W miarę swoich możliwości finansowych" - zaznacza rzecznik.

Jak zauważa prof. Reinfuss, ci, którzy potrzebowali napromieniania protonami i mieścili się w określonych wskazaniach MZ, byli leczeni protonami już wcześniej, ale za granicą: w Pradze, Paryżu, czy Heidelbergu. Z danych NFZ wynika, że w latach 2010-2014 (wtedy jeszcze bronowickie centrum było w budowie) do prezesa Funduszu wpłynęły 102 wnioski dotyczące radioterapii protonowej poza Polską: 62 z nich dotyczyło nowotworu oka, a 40 - nowotworów innych narządów. Pacjenci korzystali z leczenia w Niemczech, Francji, Szwajcarii, Wielkiej Brytanii i USA. Zaś od początku 2015 r. do końca marca 2017 r. do NFZ wpłynęło łącznie 61 wniosków o przeprowadzenie protonoterapii za granicą, z czego 47 spotkało się ze zgodą prezesa Narodowego Funduszu. Chorych wysłano do Niemiec, Francji, Czech i Szwajcarii.

Jak przypomina rzecznik NFZ Sylwia Wądrzyk, aby prezes NFZ mógł wydać zgodę na zagraniczną terapię, konieczne jest wskazanie, że leczenie, o którego sfinansowanie stara się pacjent, jest świadczeniem gwarantowanym (czyli znajduje się w określonym przez ministra zdrowia koszyku świadczeń gwarantowanych), a także "jest niemożliwe do wykonania w kraju oraz jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy zdrowia pacjenta".

- Gdy planowaliśmy wykorzystanie tego ośrodka, wydawało mi się, że nasycenie pacjentami nastąpi bardzo szybko. Niewykluczone, że i Ministerstwo Zdrowia by sobie tego życzyło. Jednak z obawy, że szybko utworzy się kolejka do radioterapii protonowej i żeby się przed tym zabezpieczyć, ustalono tak restrykcyjne kryteria, iż mamy grubo za mało pacjentów - prof. Jeżabek stawia smutną diagnozę. - Okazało się, że wybudowaliśmy to centrum za szybko. Padały zdania, że trzeba pięciu lat od momentu powzięcia informacji, żeby jednostka onkologiczna była w stanie przygotować się do prowadzenia radioterapii protonowej. Przecież w pięć lat powstał nasz ośrodek, a jeszcze zanim zaczęliśmy budowę, informowaliśmy onkologów - mówi dyrektor IFJ.

Stawiając na innowacyjność możemy wiele osiągnąć - przekonywał niedawno (i nie pierwszy raz) wicepremier, minister rozwoju i finansów Mateusz Morawiecki. Centrum Cyklotronowe w Bronowicach - jako jeden z niewielu ośrodków na świecie i jeden z pierwszych w Europie - dysponuje urządzeniami gantry ze skanującą wiązką protonową. Profesor Jeżabek mówi o paradoksie: Leczenie jest wstrzymywane, bo czekamy na publikacje naukowe na ten temat. Publikacji jest niewiele, bo mało ośrodków na świecie mogło zbierać dane. My w Polsce danych nie możemy zbierać, ponieważ jeszcze nie ma finansowania badań klinicznych. I tu koło się zamyka. 

Dziś - mimo niewielkiej liczby pacjentów, których można by leczyć kilka razy więcej - Centrum Cyklotronowe w Bronowicach nie stoi puste, bo protony są wykorzystywane do eksperymentów z zakresu fizyki jądrowej, radiobiologii czy testów elektroniki.

- Jest nam jednak żal, że to unikatowe centrum nie służy polskim pacjentom w takim zakresie, w jakim by mogło - mówi prof. Jeżabek. I dodaje: "Mam nadzieję, że ta tendencja się zmieni - że będziemy przyjmować więcej chorych, że będziemy prowadzić badania kliniczne, żeby Centrum Cyklotronowe wykorzystać w celu, w jakim zostało zbudowane - dla dobra polskich pacjentów".

Justyna Kaczmarczyk