Pacjent? "Do decyzji NFZ!"

Była minister zdrowia, obecnie marszałek Sejmu Ewa Kopacz podrzuciła swojemu następcy Bartoszowi Arłukowiczowi kukułcze jajo. Chodzi oczywiście o ustawę z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków. Transferowany z SLD dawny oponent nowych przepisów listy refundacyjne dopinał jeszcze na dwa dni przed wejściem w życie nowych zasad. A wszystko w imię zmiany skostniałej polityki lekowej, ukrócenia samowoli koncernów farmaceutycznych, wreszcie oszczędności (nawet do miliarda złotych rocznie), a także dostępu do nowoczesnych metod leczenia. W teorii brzmi sensownie. A w praktyce?

Już nie kupisz za grosz

Opasła, zawierająca ponad 2700 pozycji, lista zawiera leki wraz z ich stałymi cenami i marżami. To je za pięć dwunasta negocjował z koncernami farmaceutycznymi minister Arłukowicz. Trzeba przyznać, że zrobił to na tyle skutecznie, że ceny wyjściowe większości leków udało mu się zbić średnio o ok. 10 proc. Potwierdza to wiceprezes Stowarzyszenia Farmaceutów Katolickich Polski mgr farm. Barbara Fiklewicz-Dreszczyk, od 22 lat prowadząca aptekę.

- W mojej aptece leki potaniały średnio o 8 proc. Tańsze są przede wszystkim leki antydepresyjne, antybiotyki i te na chorobę Alzheimera - przyznaje. Podobnie jak w innych aptekach, nie ma już za to leków za złotówkę i za grosz, bo zgodnie z wymogami nowej ustawy apteki nie mogą już stosować promocji ani się reklamować.

W związku z tym w aptece pani Basi skończył się program lojalnościowy "Świat Zdrowia", dzięki któremu zbierając punkty, można było odebrać różne nagrody począwszy od zabawek, poprzez plecaki, na kołdrach kończąc. Gorzej, że zniknęły także paski do glukometrów, za które pacjent płacił promocyjnego grosza.

- Te paski miały ryczałt. Sprzedając je za grosz, traciłam 3,19 zł, ale na krótko, bo potem NFZ oddawał mi całą sumę. W ten sposób starałam się przyciągnąć pacjenta, który kupując paski, realizował jeszcze dwie, czasem trzy inne recepty, na których zarabiałam - tłumaczy.

Koniec dopłaty, radź sobie sam

Ta farmaceutka w ten sposób już nie zarobi. Straci też pacjent cukrzyk. Ten ostatni zresztą znacznie więcej, choć i tak mniej niż początkowo mogłoby się zdawać. Paski bowiem, podobnie jak leki stosowane u pacjentów po przeszczepach, w leczeniu astmy oskrzelowej u dzieci czy w łagodzeniu bólu przy chorobach nowotworowych, rzutem na taśmę zasiliły listę leków refundowanych.

Tu jednak znów zwycięstwo pacjenta jest połowiczne, bo ryczałt (3,20 zł za opakowanie) dotyczy tylko połowy z 12 dostępnych ich rodzajów. Z listy wypadły m.in. najbardziej popularne Accu-chek. - Szkoda, bo były najbardziej precyzyjne, robiły pomiar z dokładnością do 1 proc. - żałuje Fiklewicz-Dreszczyk. Usunięcie ich z listy leków refundowanych, podobnie zresztą jak aż 846 innych pozycji, oznacza kłopoty dla Alicji Kruk, emerytki, która z cukrzycą zmaga się już od 10 lat.

- Przed Nowym Rokiem wykupiłam zapas insuliny i pasków na dwa miesiące, po tym jak dowiedziałam się, że za opakowanie kosztujące dotąd 3,20 zł teraz będę musiała zapłacić aż 13 zł - mówi.

Biorąc pod uwagę, że 64-letnia pani Alicja dziennie zużywa trzy paski, jej miesięczne wydatki wzrosną z 60 do 200 zł, a trzeba dodać, że co miesiąc listonosz przynosi jej ledwie 1100 zł emerytury. Alicja Kruk tłumaczy, że cały problem polega na tym, że paski są przypisane jednemu aparatowi, a przejście na te z ryczałtem wiąże się z... zakupem nowego.

To dlatego czekała w gigantycznej kolejce, by zaopatrzyć się w stare jeszcze przed wejściem ustawy refundacyjnej.

Kupno zapasu Singulair dla zmagającej się z łagodną odmianą astmy 4-letniej córki Agatki przegapiła za to jej mama - pani Ola. Lek nie jest już refundowany i zamiast 11 zł kosztuje 71.

- Opakowanie starcza nam na miesiąc, więc musimy dodatkowo wydać 60 zł. A przecież drożeją też artykuły dziecięce, więc nie wiem, jak my sobie z tym wszystkim poradzimy - stwierdza zrezygnowana.

Narzędzie lekarza? Długopis!

Nowości od kilku dni czekają też na pacjentów w gabinetach lekarskich. Tam w myśl noweli nie muszą już przynosić druku RMUA, potwierdzającego ubezpieczenie. Wystarczy, że napiszą oświadczenie, że są ubezpieczeni. Za jego weryfikację mają odpowiadać lekarze.

- Mimo prób na Śląsku, nie ma w tej chwili żadnego dostępnego systemu informatycznego, który pozwoliłby określić to, czy ktoś jest ubezpieczony, czy też nie. Lekarz, z wyjątkiem emerytów, którzy mają legitymację emerycką, nie jest więc w stanie potwierdzić ubezpieczenia chorego - rozkłada ręce Szczepan Cofta, prezes wielkopolskiego oddziału Katolickiego Stowarzyszenia Lekarzy Polskich i naczelny lekarz Szpitala Klinicznego Przemienienia Pańskiego w Poznaniu.

- Oświadczenie woli pacjenta można zebrać od każdego, ale wtedy lekarz staje się elementem gry administracyjnej, zaczyna też ponosić odpowiedzialność wtedy, gdy jest ono sfałszowane - dodaje.

Cofta wraz z kolegami po fachu sprzeciwia się też innym, krzywdzącym jego zdaniem regulacjom, które dotyczą m.in. karania lekarzy za niewłaściwe wypisywanie recepty oraz konieczności wypisywania na receptach poziomu odpłatności pacjenta za leki.

W tym drugim przypadku ustawa wprowadziła pięć zaszeregowań leków: "B" - bezpłatne, "R"- z ryczałtem (3,20 zł) oraz pełnopłatne i refundowane w 30 oraz w 50 proc.

- Naszym zadaniem jest określanie charakteru schorzenia. W chorobie przewlekłej, takiej jak np. mukowiscydoza czy astma oskrzelowa, to ja określam stan pacjenta i jestem gotów nadal to robić, jednak ustalanie bądź zgadywanie, czy dany lek ma zniżkę 30 czy 50 proc. jest absurdalne. I tak dokonuje się tego w aptece - zauważa.

Dr Cofta, na co dzień internista pulmonolog, dodaje, że jako lekarz powinien się skupić na leczeniu, a nie biurokracji. - Jeśli wizyta internistyczna w poradni publicznej ma trwać przeciętnie 15 minut, to około połowy czasu - a na początku o wiele więcej - mielibyśmy przeznaczyć na wyszukiwanie w rzędach tabel zawierających 2700 specyfików.

Takiego przerzucania obowiązków administracyjnych na lekarza powinniśmy bezwzględnie unikać, bo w przeciwnym razie głównym jego narzędziem zamiast stetoskopu stanie się długopis - tłumaczy dobitnie.

Lista jest, ale...

Suchej nitki prezes Cofta nie zostawia też na sposobie wprowadzenia ustawy przez Ministerstwo Zdrowia. - Gdy w ostatniej chwili ogłaszano listę leków, mieliśmy trudności nawet z wejściem na stronę ministerstwa, bo była ona blokowana przez natłok zainteresowanych. Do tej pory trudno o przejrzyste i proste narzędzia, dzięki którym można by weryfikować stopień refundacji.

Koledzy podpatrzyli, że najłatwiej korzystać z humorystycznie ukształtowanej strony: www.bartoszmowi.pl podpowiadającej refundację leków - wyjaśnia. Takiego problemu nie mają farmaceuci, choć wykazu leków też z NFZ nie dostali.

- Mamy program Kamsoftu, który tę listę uwzględnia - zauważa Barbara Fiklewicz-Dreszczyk, w której aptece refundacji podlega 1/4 z 11 tys. leków. Oba środowiska krytykują zgodnie fakt, że listy leków refundowanych zostały przekazane w formie obwieszczenia, a nie jak dotąd rozporządzenia.

- O zmianach nie przekazano odpowiedniej informacji. Pełna uchybień ustawa refundacyjna jest wdrażana bez odpowiedniego przygotowania, bez dostarczenia materiałów lekarzom, bez modyfikacji umów między lekarzami a płatnikiem dotyczących wypisywania recept - wylicza prezes Cofta.

Zgodnie z wiedzą, nie rejestrem

Wielkopolski szef Katolickiego Stowarzyszenia Lekarzy Polskich zwraca też uwagę na najbardziej drastyczny jego zdaniem element stosowania ustawy refundacyjnej. - Zobligowano nas, byśmy sugerowali refundację tylko w sytuacjach stosowania leków we wskazaniach zgodnych z ich rejestracją. W tym wypadku twórcom ustawy zabrakło wyobraźni, gdyż leki stosuje się w praktyce zgodnie z wiedzą medyczną, a nie wskazaniami rejestracyjnymi, które często są bardzo okrojone i odbiegają od rzeczywistych potrzeb - zaznacza. Dr Cofta przyznaje, że gdyby w taki sposób lekarze zaczęli leczyć, spowodowaliby katastrofę olbrzymiej części pacjentów.

- Na początku dzieci, gdyż w ok. 80 proc. leków pediatrycznych w dokumentach rejestracyjnych nie ma możliwości stosowania ich w młodym wieku. Zresztą na dziesiątki absurdów powstałych w ten sposób moglibyśmy wskazać w każdej ze specjalności.

Na przykład endoksan, zarejestrowany w wybranych chorobach nowotworowych, nie mógłby być stosowany w rzadkich schorzeniach typu włóknienie płuc czy ziarniniakowatość Wegenera. Nie moglibyśmy nawet stosować części leków w przypadku zwykłej gruźlicy - alarmuje doktor, dodając, że nawet piątą część leków lekarz stosuje, opierając się na wiedzy, a nie na wskazaniach producenta.

"Refundacja do decyzji NFZ"

Rażące uchybienia, szczególnie względem lekarzy, mają swoje konsekwencje w postaci protestu pieczątkowego tych ostatnich. Wielu z nich podczas wizyty pacjenta zamiast szukać, z jaką refundacją przysługuje zapisany na recepcie lek, przystawia pieczątkę "refundacja leku do decyzji NFZ". Pacjent z tak opisaną receptą w aptece płaci według najwyższego poziomu odpłatności, nawet wtedy, gdy przysługuje mu niższa stawka. Skala protestu jest ogromna, bo lekarze dziennie wypisują blisko milion recept. Tylko w pierwszym tygodniu obowiązywania ustawy pacjenci na ręce rzeczniczki praw pacjenta Krystyny Kozłowskiej zgłosili ok. 1200 problemów bezpośrednio wiążących się z protestem.

Barbara Fiklewicz-Dreszczyk receptę opieczętowaną "refundacja leku do decyzji NFZ" dostała już 2 stycznia. - Zastanawiałam się, co mam zrobić, ale ponieważ w wykazie leków mam pasek podświetlający poziom refundacji, wydałam lek lege artis, czyli zgodnie z zasadami - tłumaczy, dodając, że zawsze kieruje się racją pacjenta, nawet kosztem ewentualnego ryzyka braku zwrotu kwoty refundacyjnej z NFZ.

A ta w przypadku jej apteki wynosi 20 tys. zł. Takich jak ona aptekarzy jest jednak niewielu. Większość stosuje się do rozporządzenia i sprzedaje medykamenty pacjentom po najwyższych stawkach. Pani Barbara ich nie ocenia, a wręcz usprawiedliwia: "Rozumiem moich kolegów, bo jeden błąd w rachunku wystawianym dla NFZ skutkuje wstrzymaniem całości refundacji, a nie tylko tego jednego leku".

Dr Szczepan Cofta, choć popiera protest pieczątkowy, to sam pieczątki "refundacja leku do decyzji NFZ" stara się nie używać. - Liczę na zmianę decyzji w najbliższych dniach. Sądzę, że opór środowiska lekarskiego jest tak duży i jednoznaczny, a niektóre regulacje ustawowe tak absurdalne, że do tego dojdzie - tłumaczy.

Po ostatnich spotkaniach Naczelnej Rady Lekarskiej i Naczelnej Rady Aptekarskiej z ministrem Arłukowiczem, a także Porozumienia Zielonogórskiego i innych przedstawicieli strajkujących lekarzy z premierem Donaldem Tuskiem, dla medyków i aptekarzy zaświeciło światełko w tunelu. Ministerstwo Zdrowia głosem swojego szefa zadeklarowało zmiany w rozporządzeniu na temat przepisów dotyczące karania lekarzy za niewłaściwe wypisywanie recept i aptekarzy za ich błędną realizację.

Szef rządu zapewnił za to, że przygotowanie systemu informatycznego, który spinając dane NFZ i ZUS, ułatwi weryfikację ubezpieczenia pacjenta, jest dla niego jednym z priorytetów. Protest jednak wciąż trwa, bo dla lekarzy same deklaracje to zbyt mało. Zresztą w całym tym zamieszaniu wywołanym napisaną na kolanie ustawą najbardziej poszkodowani nie są ani lekarze, ani farmaceuci, ale biedni pacjenci.

To oni najpierw stresują się u lekarza, potem w aptece. Wreszcie to oni, jak podaje IMS Health, dopłacają do leków refundowanych ponad 300 mln zł. Zaiste dziwny to kraj, gdzie by chorować, trzeba mieć końskie zdrowie, stalowe nerwy i gruby portfel.

Michał Bondyra