Choć dokładne statystyki nie są w Polsce prowadzone, wiadomo, że rocznie dochodzi do kilkudziesięciu przypadków śmierci dzieci z rąk rodziców lub opiekunów. Okoliczności bywają różne: czasem to działanie celowe, innym razem wynik zaniedbania. Sprawcy i sprawczynie zostają zatrzymani, słyszą zarzuty, są skazywani i trafiają do więzień. Problem jednak nie niknie, a jak pokazują przykłady z innych krajów, odpowiednie działania mogą pomóc w lepszej ocenie tego, że w danym środowisku może dojść do tragedii. Fundacja Dajemy Dzieciom Siłę razem z Rzecznikiem Praw Dziecka pracuje nad tym, by systemowo zwiększyć ochronę polskich dzieci. Chodzi o to, by wprowadzić system analiz śmiertelnych przypadków krzywdzenia dzieci. Podobne rozwiązanie funkcjonuje od 2007 roku w Wielkiej Brytanii. Nazywa się Serious Case Review. - Od 2019 roku apelujemy publicznie o wprowadzenie do polskiego systemu odpowiednika brytyjskiej procedury Serious Case Review. Naturalnie prawo w Wielkiej Brytanii jest trochę inne, ale uważamy, że ten element nadaje się do zaaplikowania także u nas - mówi Katarzyna Katana, radczyni prawna pracująca w zespole Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę. Czym jest Serious Case Review? Procedura Serious Case Review to badanie przypadków śmierci dzieci, niezależne od postępowania karnego lub dyscyplinarnego, by zidentyfikować momenty, w których system zawiódł. Słowem: to namierzanie i identyfikowane luk w systemie. - To badanie pod kątem samonauczania się systemu. Wprowadzając procedurę mamy szansę przejść w stronę modelu państwa uczącego się, które sprawdza, co może poprawić w swoim funkcjonowaniu, żeby w przyszłości bezpieczeństwo dziecka było lepiej zabezpieczone - wyjaśnia Katarzyna Katana. - To byłoby takie wielowarstwowe sprawdzenie, które może nas doprowadzić do zmiany w prawie, ale nie musi. Może okazać się, że problem istnieje w danej jednostce, która nie zwraca uwagi na to, że coś się w niej dzieje źle. Np. jest taka wypaczona wewnętrzna polityka, że wszystko robimy dobrze, nie popełniamy błędów, nikt nikogo nie kontroluje, a powinien - mówi radczyni. Podkreśla odrębność procedury od działań sądowych. - Obie płaszczyzny na siebie nie wpływają. Przeprowadzający procedurę mogą ewentualnie sięgnąć do akt, ale nie ma takiej konieczności. Eksperci badają czynności, procedury, uważność danej jednostki, z którą np. dziecko miało kontakt - dodaje ekspertka. Podkreśla, że w Wielkiej Brytanii procedura odbywa się na poziomie lokalnym. W Polsce na początku procedura działałby raczej w skali kraju. Śmierć Daniela Na przykład ze służbą zdrowia czy ze szkołą, jak w przypadku czteroletniego Daniela, który zmarł w marcu 2012 w Coventry w Anglii. Bezpośrednią przyczyną zgonu chłopca był uraz głowy, na jego ciele znaleziono kilkadziesiąt innych obrażeń. Chłopiec mieszkał z matką i ojczymem, którzy znęcali się nad nim i go głodzili. - Istnieje nagranie z monitoringu szkolnego, na którym widać, że matka odchodzi, a dziecko ją goni. Taka sytuacja powinna u pracowników szkoły rodzić pytanie o relacje matki i chłopca, czemu matka go zostawia, czemu dziecko musi za nią biec. Dochodziło też do bardziej drastycznych sytuacji: chłopiec wyjadał jedzenie ze śmietnika, bo był głodny - opowiada o przypadku czterolatka Katarzyna Katana. - Szkoła tego nie sprawdziła, uwierzyła w wersję matki, która również i lekarzowi przekazała informacje o rzekomej chorobie chłopca, która miała się wiązać z bardzo szybkim metabolizmem. To naturalnie nie było prawdą, chłopiec po prostu nie dostawał jedzenia. - dodaje. Trzyletnia Hania z Kłodzka Innym głośnym przypadkiem, tym razem z Polski, jest śmierć Hani z Kłodzka. Dziewczynka zmarła w lutym 2021 roku. Początkowo myślano, że trzylatka zmarła z powodu wychłodzenia organizmu, po tym jak matka za karę wsadziła ją pod zimny prysznic. Sekcja zwłok wykazała, że przyczyną zgonu było pęknięcie śledziony, do którego doszło w wyniku kopnięcia w brzuch przez partnera matki. - Przypadek Hani z Kłodzka rozpatrujemy trochę jako zaczątek próby zastanowienia się, co nie zadziałało. Burmistrz miasta Kłodzka zarządził taką kontrolę, sprawdzenie tego, co tam się wydarzyło, co nie zadziałało, że służby wcześniej nie zauważyły, że dziecku dzieje się krzywda - mówi Katarzyna Katana. Działania burmistrza Kłodzka to nie jedyne działania lokalne na tym polu, które już mają miejsce. - W Starogardzie Gdańskim działa oddział Fundacji, a w Głogowie zaprzyjaźniona z nami organizacja. W tych miastach także doszło do śmierci dzieci. Włodarze tych miast zdecydowali o przeprowadzeniu takiej lokalnej wersji procedury, oczywiście ograniczają ich przepisy prawne - można zbadać jedynie jednostki, które są bezpośrednio pod władzami miasta - opowiada ekspertka Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę. Jak podkreśla, w Polsce takie działania to nadal nowość. - Jako społeczeństwo jesteśmy bardzo skupieni jedynie na winie i karze. Wydaje się nam, że to jest jedyna droga - sprawiedliwość, którą musimy osiągnąć. Jak widać, sprawiedliwość to za mało. Musimy przestawić się na model państwa uczącego się, które dostrzega swoje braki, które chce wyeliminować te braki kompleksowo i systemowo. Nie możemy działać tylko na podstawie zrywów - dochodzi do śmierci dziecka, diagnozujemy pobieżnie problem i szybko wprowadzamy zmiany. To też nie o to chodzi - chodzi o to, żeby zbierać dane, analizować, potem wyciągać wnioski oparte na merytorycznych podstawach - mówi Katarzyna Katana. I dodaje, że procedura jest naprawdę olbrzymią szansą. Jednak wymaga też przeformułowania myślenia. Tysiące raportów w Wielkiej Brytanii Wprowadzenie Serious Case Review w Wielkiej Brytanii zaowocowało powstaniem tysięcy raportów. - Każdy dostał odrębne wnioski, a raporty zbiorcze prezentowały wnioski całościowe. Gdy analizujemy raporty z ostatnich trzech latach, wyjdzie mam kolejny wzór jakiejś trudności, której na przykład nie dostrzegliśmy patrząc na sprawę tylko i wyłącznie jednostkowo. Ta procedura jest naprawdę olbrzymią szansą, ale wymaga też przeformułowania myślenia - mówi Katarzyna Katana. Obecnie w Polsce nie ma dokładnych statystyk dotyczących zabójstw dzieci spowodowanych przez rodziców. Jak mówi Katarzyna Katana, "nie odnotowuje się relacji, jaka łączyła sprawcę z ofiarą". Istnieją ogólne statystyki śmierci dzieci. - Możemy jednak powiedzieć, że śmierci dzieci w wieku 0-9 to grupa, w której najczęściej natrafiamy na przypadki śmierci z rąk najbliższych. Choć oczywiście są też wyjątki i do podobnej, tragicznej przemocy dochodzi wobec dzieci starszych - np. ojca, który zabił swoich nastoletnich synów - dodaje radczyni. Według danych GUS z 2020 roku we wspomnianej przez nią grupie wiekowej 0-9 lat doszło do 13 przypadków zabójstw dzieci. Kiedy procedura na wzór angielski może zacząć działać w Polsce? Jak podaje Biuro Rzecznika Praw Dziecka, procedurą badania systemowych przyczyn śmierci dzieci w sprawach, w których popełniony został czyn zabroniony zajmować się będzie powołana przez Rzecznika specjalna Rada do spraw oceny systemowych zagrożeń dla życia dzieci, w skład której wejdą specjaliści wskazani m.in. przez Fundację Dajemy Dzieciom Siłę. - Stosowne decyzje już zapadły, trwają ostatnie prace prawników nad wprowadzeniem odpowiednich wewnętrznych przepisów w Biurze RPD - usłyszeliśmy. Biuro podkreśla także, że od ubiegłego roku na polecenie Rzecznika Mikołaja Pawlaka trwa ogólnopolski projekt badawczy - analiza systemowa przypadków krzywdzenia dzieci, w szczególności zakończonych śmiercią dziecka. - Zidentyfikowanie problemów, na podstawie danych empirycznych, które pojawiły się w praktyce organów lub instytucji, a także zdiagnozowanie braków systemowych sprzyjających występowaniu lub utrudniających ujawnianie przypadków przemocy, okrucieństwa, wyzysku, demoralizacji, zaniedbania oraz innych form złego traktowania dzieci, umożliwią usprawnienie dotychczasowych i wypracowanie nowych rozwiązań w zakresie interdyscyplinarnej ochrony dzieci przed przemocą fizyczną, psychiczną, seksualną, a ostatecznie przed występowaniem skutków śmiertelnych - dodaje Biuro Rzecznika Praw Dziecka. Tymczasem w 2020 roku do gminnych zespołów ds. przeciwdziałania przemocy w rodzinie trafiło 91,3 tys. tzw. Niebieskich Kart. W 2021 roku ponad 11 tys. dzieci zostało wskazanych jako pokrzywdzone przemocą w ramach tej procedury. - Z doświadczeń angielskich wynika, że o ponad 95 proc. zmniejszyła się liczba śmierci dzieci, o których służby miały wcześniej wiedzę. To jest sukces, na który my też możemy sobie pozwolić - podsumowuje ekspertka Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę.