"Mamy dekadę roboty przed sobą". System ochrony zdrowia długo nie dojdzie do siebie po pandemii

Łukasz Rogojsz, Interia: Jesienią najpewniej czeka nas kolejna fala pandemii. Niecovidowa część systemu ochrony zdrowia znowu może stanąć w miejscu na wiele tygodni. A przecież dopiero zaczęliśmy spłacać tzw. dług zdrowotny po dwóch latach pandemii.

Prof. Andrzej Fal: - Niewątpliwie z miesiąca na miesiąc spłacanie tego "długu zdrowotnego" idzie coraz lepiej. Jednak, tak jak pan powiedział, dopiero ten proces rozpoczęliśmy. Od kwietnia, może od maja. Patrzę chociażby na moją klinikę, na szpital, w którym pracuję. Rzeczywiście te pełne obroty - liczba zabiegów, liczba procedur diagnostycznych, liczba hospitalizacji - jakie mieliśmy w 2019 roku jeszcze przed covidem nadal w wielu przypadkach nie zostały osiągnięte. Już jest dużo lepiej, coraz więcej pacjentów przychodzi i otrzymuje świadczenia, których siłą rzeczy przez dwa lata byli pozbawieni. Z przyczyn obiektywnych, ale jednak pozbawieni.

To na ile procent działa dzisiaj polski system ochrony zdrowia, jeśli przyjmiemy, że 100 proc. to był stan sprzed pandemii?

- Trudno to podać w procentach. Mogę powiedzieć tylko o swoim zakresie, o tym, co sam na co dzień widzę. Szczegółowych danych na temat wydajności całego systemu nikt nie gromadzi i to też jest jeden z naszych największych mankamentów w walce z "długiem zdrowotnym" - my go nie mierzymy.

Jak zatem wygląda to z pana perspektywy?

- Nieciekawie. Jeżeli odrobiliśmy 25-30 proc. strat spowodowanych przez pandemię, to jest absolutne maksimum. A myślę, że nieco zawyżam te liczby. Dlatego tak dużą szkodą dla pacjentów i poważnym ciosem w pozacovidową część systemu ochrony zdrowia byłaby ponowna konieczność przestawienia całości ponownie na walkę z COVID-19. Myślę, że jak najszybciej należy wprowadzić wszelkie niezbędne środki, żeby zmniejszyć negatywny wpływ wirusa na system opieki zdrowotnej. Inaczej system nie wytrzyma.

Ile "dług zdrowotny" kosztował nas jako państwo, jako społeczeństwo i medycznie, i finansowo? Ktoś to w ogóle próbował policzyć?

- W Polsce nikt tego nie liczył, ale nie jesteśmy tutaj odosobnieni, bo w większości krajów takich prób nie podjęto. Policzyć próbowała to Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), próbowali Brytyjczycy, próbowali Amerykanie. Ci ostatni uwielbiają zresztą liczyć takie rzeczy. Amerykanie oszacowali koszty finansowe pandemii, strat zdrowotnych z jej tytułu, na 6 bln dol. w skali globu.

Kwota trudna nawet do wyobrażenia.

- Nawet jeśli Amerykanie przeszacowali o 50 proc. i w rzeczywistości byłyby to 3 bln dol., to i tak mówimy o astronomicznej kwocie. Z kolei szacunki WHO w tej samej kwestii mówią o 1,5 bln dol. Niby czterokrotnie mniej, ale nadal są to kwoty dramatycznie wysokie. Zwłaszcza patrząc na to, że większość systemów opieki zdrowotnej już przed pandemią cierpiała na kryzys organizacyjno-finansowy. Szczególnie w krajach europejskich, gdzie opieka zdrowotna opiera się o finansowanie publiczne, a społeczeństwa coraz szybciej się starzeją.

Porozmawiajmy też o czysto medycznym aspekcie rachunku tej pandemii. Spadek liczby diagnoz, hospitalizacji, zabiegów, operacji. W przypadku samej np. onkologii - spadek liczby wydawanych kart DiLO (karty diagnostyki i leczenia onkologicznego - przyp. red.). Sporo tego.

- Jeśli w skali świata na COVID-19 zmarło niemal 6,5 mln ludzi, to jest koszt nie do odrobienia. I nie do przeliczenia na pieniądze. Możemy tylko pogrążyć się w smutku po tej stracie i wyciągnąć wnioski na przyszłość. Natomiast w tych kategoriach, o których pan mówi, na szczęście widać stopniową poprawę. Weźmy choćby liczbę wydawanych kart DiLO. Ona w ostatnich miesiącach w końcu zaczęła rosnąć. I to świetnie, bo przez ostatnie 24 miesiące te karty były wydawane na poziomie 45-60 proc. wartości przedpandemicznych.

Zrobiliśmy, co mogliśmy i tym, co mieliśmy. Powinniśmy to zarówno docenić, ale przede wszystkim wyciągnąć wnioski i wzmocnić system na przyszłość. Drugi raz takiego szczęścia mieć nie będziemy

---

Czyli z powodu pandemii połowa chorych na nowotwory nawet nie przystępowała do leczenia.

- Zgadza się. Zresztą opóźnienia lub braki dotyczyły wszystkich świadczeń medycznych w czasie pandemii. Amerykańskie szacunki finansowe, o których mówiliśmy chwilę temu, pokazują, że to jest charakterystyczne nie tylko dla Polski, ale dla całego świata. Mamy dekadę roboty przed sobą, żeby odpracować dwa ostatnie lata. Jak już mówiliśmy, szacuję z nadwyżką, że w ostatnich miesiącach zdołaliśmy odrobić 25 proc. strat w wydajności systemu opieki medycznej względem stanu sprzed pandemii, a to znaczy, że tylko w tym tempie dość długo jeszcze będziemy dochodzić do pełnej wydajności. A przecież pewnych rzeczy w ogóle nie da się nadrobić, bo trwała utrata zdrowia, która nastąpiła ze względu na to, że nie było zabiegu, leczenia czy dostępu do czegoś - tego nie da się odwrócić. Jeśli taki pacjent w ogóle przeżył, to będzie wymagał bardziej intensywnego leczenia, rehabilitacji itd. oczywiście w zależności od schorzenia i rozmiaru szkody zdrowotnej. Dlatego niektóre koszty zdrowotne tej pandemii mogą ciągnąć się latami, jeśli nie w nieskończoność.

Czyli albo nauczymy się łączyć walkę covidem z w miarę normalnym funkcjonowaniem reszty ochrony zdrowia, albo nigdy nie wrócimy do stanu sprzed pandemii?

- Taką umiejętność musimy wykształcić, bo ani COVID-19 jeszcze nie zszedł do rangi powszechnych infekcji sezonowych i może wymagać przeznaczenia istotnych zasobów do walki z nim - przypominam, nadal trwa ogłoszona przez WHO pandemia - ani SARS-CoV-2 nie jest ostatnim wirusem, który nas zaskoczy. Umiejętność połączenia działania doraźnego z utrzymaniem funkcji "normalnych" jest największym wyzwaniem organizacyjnym stojącym przed zdrowiem publicznym w najbliższych latach.

Jak to wygląda w pana szpitalu, kolejki do specjalistów, na zabiegi i operacji, mocno się wydłużyły?

- W poradni pulmonologii, na konsultację czeka się około trzy i pół miesiąca. Nigdy w historii nie mieliśmy takich kolejek. Ale też spójrzmy, kto się do nas zgłasza. Nie chodzi tylko o liczbę pacjentów, ale o ich stan. Zgłaszają się do nas na potęgę ludzie z rozregulowanymi przewlekłymi chorobami albo przerwanym leczeniem, które zaczęli jeszcze przed pandemią i które wymaga ustawienia od nowa. Oni wszyscy kiedyś przychodziliby raz na trzy, cztery miesiące, a dzisiaj wielu z nich powinno być u nas co miesiąc. To spowodowało wydłużenie czasu oczekiwania.

Co z nimi będzie? Przecież takich sytuacji jest więcej - nie tylko u was, nie tylko na pulmonologii.

- U części z tych pacjentów uda się szybko odzyskać kontrolę choroby, ale część z nich już nigdy nie wróci do kondycji sprzed dwóch lat. Taka jest natura większości chorób przewlekłych (tzw. nieinfekcyjnych chorób przewlekłych; NCD, ang. non-communicable diseases). W związku z tym, tutaj "dług zdrowotny" pozostanie niespłacony.

W pulmonologię "dług zdrowotny" uderzył mocno z oczywistych względów - COVID-19 atakuje układ oddechowy. Ale podobnych dziedzin jest jeszcze co najmniej kilka - choćby kardiologia i neurologia.

- O tych dziedzinach mówi się najwięcej, ale moim zdaniem nie ma zakresu opieki zdrowotnej, której "dług zdrowotny" nie dotknął, w której on nie istnieje. Mało kto zdaje sobie sprawę, ale bardzo narósł także w rehabilitacji. Przecież jeżeli komuś przerwano rehabilitację - nieważne czy kardiologiczną, ruchową czy oddechową - to, jeśli w ogóle można mówić o powrocie do niej, po dwóch latach jest to arcytrudne i wymaga znacznie intensywniejszych działań.

Ogromny wpływ na wielkość, ale też szybkość jego spłacania będą mieć powikłania u chorych na COVID-19. Zwłaszcza tzw. długi covid. Na ile to storpeduje powrót do normalności?

- Po pierwsze, mamy poważnie nieoszacowaną część "długu zdrowotnego" związaną z, nawet przemijającymi, powikłaniami po covidzie. Nasze programy pocovidowe nie w pełni funkcjonują. Żaden z tych programów się nie przyjął, żaden nie funkcjonuje na dużej populacji. W związku z tym, nasza wiedza o wielkości tej składowej długu jest dosyć umiarkowana.

Natomiast, jeżeli patrzymy na statystyki związane z nadmiarowymi zgonami, to ma pan rację - wyglądamy, podobnie zresztą jak cała nasza część Europy, fatalnie w stosunku do innych państw UE. To może wskazywać na obniżoną zdrowotność społeczeństwa i wynikać z kilku czynników -  częściowo bieżących, częściowo historycznych. Dlatego można tutaj wysnuć wniosek, że "dług zdrowotny" jest u nas, proporcjonalnie do rozmiarów społeczeństwa i niskich nakładów na ochronę zdrowia, szczególnie wysoki.

Pozytywnie nastraja natomiast większa liczba badań celowanych (często o charakterze naukowym), dotycząca powikłań pocovidowych. Niestety nie wypracowaliśmy jeszcze jednolitego schematu weryfikacji pocovidowej. Ale, na przykład, w naszym szpitalu rozpoczęliśmy badanie grupy pacjentów, którzy najciężej przeszli chorobę, i po dwóch latach daje ono obiecujące wyniki. Trudno jeszcze wyciągać jednoznaczne wnioski, ale u wielu, u których obawialiśmy się rozwoju zwłóknienia płuc, zwłóknienia mięśnia sercowego, deterioracji chorób metabolicznych, okazuje się, że po mniej więcej półtora roku, dwóch latach wszystko samo się normalizuje. Gdyby potwierdziło się to na szerszej próbie, byłaby to bardzo dobra wiadomość.

Powiedział pan, że "mamy poważnie niedoszacowaną część 'długu zdrowotnego'". To na ile nasz dług jest długiem ukrytym?

- To nie jest kwestia ukrywania, tego, że ktoś coś schował, zataił. Nasz dług jest po prostu niezdiagnozowany, niepoliczony, w dużej mierze po prostu niewidoczny.

Dlaczego?

- Znowu: wolałbym pozostać przy swoich zmartwieniach lekarza. Tutaj mówimy o decyzji systemowej. Policzenie "długu zdrowotnego" dla całego państwa to bardzo duże przedsięwzięcie. Oszacowanie go w widełkach +/- 15 proc. to już jest wielki wysiłek organizacyjny i finansowy.

Ale to jak w medycynie: żeby leczyć, trzeba najpierw mieć diagnozę. Jak można leczyć Polskę z "długu zdrowotnego" bez diagnozy?

- Ta paralela do medycyny nie całkiem tutaj pasuje - my wiemy, co leczyć, więc w tym jakże medycznym sensie diagnozę mamy, a pan pyta ile tego jest.

Brak diagnozy "długu zdrowotnego" dla całego państwa to jedno, ale jest jeszcze kwestia tych 216 tys. nadmiarowych zgonów. Nie było żadnej debaty społecznej na ten temat, największa tragedia humanitarna i demograficzna w kraju po drugiej wojnie światowej przeszła w zasadzie bez echa. Pana to dziwi?

- Te 216 tys. zgonów jest tym bardziej bolesnych, że część z nich nie była nieunikniona. Tych ludzi można było uratować. Przede wszystkim, jak już powiedziałem, tu nie można mówić o jednym czynniku. Precyzyjne wskazanie, co było powodem tych nadmiarowych zgonów nie jest możliwe. Dyskusje na ten temat trzeba podejmować, bo dotąd nie stały się dyskusją konstruktywną. Dyskusja ex-post powinna szukać przeciwdziałania, bo jeśli odbywa się w trybie polowania na czarownice, to nie jest właściwe. Taka dyskusja traci swoją merytoryczną niezależność i wartość.

Jeżeli odrobiliśmy 25-30 proc. strat spowodowanych przez pandemię, to jest absolutne maksimum. A myślę, że nieco zawyżam te liczby. Dlatego tak dużą szkodą dla pacjentów i poważnym ciosem w pozacovidową część systemu ochrony zdrowia byłaby ponowna konieczność przestawienia całości ponownie na walkę z COVID-19

---

To co zrobić z tymi nadmiarowymi zgonami?

- Bardzo rzetelnie przeanalizować. Chociażby dlatego, że idzie kolejna fala pandemii. Może mniej niebezpiecznego dla życia wirusa, ale wirusa, który na pewien czas znowu może ograniczyć dostępność wielu świadczeń ochrony zdrowia. Gdybyśmy zdążyli wcześniej szczegółowo przeanalizować elementy poprzednich fal, to być może zdołalibyśmy w następnej rozgrywce z wirusem uniknąć tych samych błędów.

Skoro mówimy o refleksji nad pandemią, to czy przeszliśmy ją tak boleśnie dlatego, że była tak ciężka, czy także, a może przede wszystkim, dlatego, że nasz system ochrony zdrowia jest słaby, niewydolny i niedofinansowany, a pandemia brutalnie to obnażyła?

- Najbardziej narażonym elementem - merytorycznie najsilniejszym, ale liczbowo najsłabszym - systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest kadra medyczna, a właściwie jej potężny niedobór. Praktycznie w każdym z zawodów medycznych mamy poważny deficyt ludzi, jeśli porównamy się z krajami Unii Europejskiej albo OECD. Dlatego z dumą i wielkim szacunkiem powtarzam, że przy tak skromnych zasobach nasi medycy pokazali, co to znaczy ciężka praca i jak dużo można wydobyć z tak ograniczonych środków.

Drugą piętą achillesową naszej ochrony zdrowia są finanse. Od wielu lat trwa dyskusja o zwiększeniu nakładów z budżetu państwa. Słynna "ustawa sześcioprocentowa" - jej docelowym rokiem realizacji był rok 2024, a tymczasem już w drugim roku jej trwania zdarzyła się pandemia, która wymagała zdecydowanego podniesienia nakładów na opiekę zdrowotną. Mamy więc swoisty paradoks, kiedy nakłady kwotowo są wyższe niż zamierzone, ale po uwzględnieniu wydatków covidowych i obecnie inflacji...

- Nasz system ochrony zdrowia wpadł w tę pandemię słaby strukturalnie i finansowo. Myślę, że nikt nie będzie mieć tutaj wątpliwości. Mimo tego, chociaż były momenty krytyczne, nie załamał się i ustał na nogach te dwa lata kryzysu. Dlatego jeszcze raz podkreślę: wiedząc, w jakim stanie weszliśmy w pandemię jako system ochrony zdrowia, nasi medycy poradzili sobie naprawdę nieźle.

Należało rzucać wszystkie środki do walki z pandemią przy tak ograniczonych zasobach?

- Na początku pandemii w ten sposób postąpiły wszystkie państwa. Nikt nie umie odpowiedzieć na pytanie, co stałoby się, gdyby na początku nie rzucić wszystkich sił do walki z covidem. I w Niemczech, i we Francji, i w Polsce. Jakby się zachowała pandemia, gdyby aż tak restrykcyjnie nie podejść do niej na początku. Odpowiedzi na to pytanie już pewnie nigdy nie poznamy. Ścieżka historii alternatywnej nigdy nie jest dostępna. A to byłaby typowa ścieżka historii alternatywnej. Z kolei w drugim roku pandemii już nawet nie bardzo było jakie zasoby rzucać do walki. Lekarze, pielęgniarki czy ratownicy medyczni byli tak przemęczeni, że ledwo ciągnęli z dnia na dzień. Zwielokrotnienie czy zmienienie im zadań niewiele by pomogło. Oni po prostu i tak nie daliby rady. Zrobiliśmy, co mogliśmy i tym, co mieliśmy. Powinniśmy to zarówno docenić, ale przede wszystkim wyciągnąć wnioski i wzmocnić system na przyszłość. Drugi raz takiego szczęścia mieć nie będziemy.

***

prof. dr hab. med. Andrzej Fal - specjalista chorób wewnętrznych, alergologii i zdrowia publicznego; ukończył studia na Akademii Medycznej, Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu oraz Executive MBA Dublin/Aachen/Lilles; kierownik Kliniki Alergologii, Chorób Płuc i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie; profesor Katedry Zdrowia Publicznego UM we Wrocławiu oraz Collegium Medicum UKSW w Warszawie; były dziekan Wydziału Medycznego Collegium Medicum UKSW i były dyrektor Instytutu Nauk Medycznych; opublikował w Polsce i za granicą ponad 350 prac z dziedziny alergologii, chorób wewnętrznych i zdrowia publicznego; prezes Zarządu Polskiego Towarzystwa Zdrowia Publicznego; członek Rady Dyrektorów GLiMMER Initiative; profesor honoris causa Uniwersytetu Medycznego w Połtawie; doradca do spraw zdrowia publicznego Pracodawców RP; członek Rady Głównej Nauki i Szkolnictwa Wyższego, Narodowej Rady Geriatrii i Gerontologii, Państwowej Rady Ochrony Środowiska; przewodniczy radzie naukowej Nauka Przeciw Pandemii; odbył staże naukowe i kliniczne w National Heart and Lung Institute w Londynie, Uniwersytecie w Lund oraz, w ramach stypendium Fulbrighta, w Johns' Hopkins University w Baltimore