Prof. Ryszard Lauterbach: Standardy opieki okołoporodowej były bardzo potrzebne

Ewelina Karpińska-Morek, Interia: Co się mówiło w środowisku lekarskim, gdy w 2007 roku prof. Zbigniew Religa powołał specjalny zespół ekspertów, który miał się zająć standardami opieki okołoporodowej?

Prof. Ryszard Lauterbach, kierownik Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Jagiellońskiego: - Brałem w tym bezpośrednio udział. Analizowałem koncepcje dot. działań po urodzeniu. Standardy były bardzo potrzebne i wskazane.

Powstała wówczas obszerna lista zasad postępowania okołoporodowego.

- Może w 100 proc. nie zgadzaliśmy się wszyscy z tą treścią, ale na pewno standardy były ważne, bo wymuszały m.in. kontakt matki z dzieckiem tuż po porodzie, czego dawniej nie przestrzegano i nie doceniano.

Czyli był to przełom?

- Tak, usankcjonowano ważne zachowania. Oczywiście były szpitale, które już wcześniej ten kontakt "skóra do skóry" realizowały, ale rozporządzenie było potrzebne. Pojawił się punkt odniesienia i mobilizacja, żeby tych zasad przestrzegać.

Kontakt "skóra do skóry", zagwarantowany w standardach, zakładający kontakt matki z dzieckiem bezpośrednio po porodzie przez dwie godziny, jest zapewniany zawsze? Nie bierzemy pod uwagę sytuacji wyjątkowych.

- W przypadku patologii musimy interweniować. Jeśli mamy czas na zastosowanie tego kontaktu, to dwie godziny są przestrzegane. Tylko zwiększamy naszą czujność. Raz w czasie takiego kontaktu rodzice nie zareagowali na zwolnienie oddychania i akcji serca. Gdy podeszła położna, zobaczyła, że dziecko jest sine. Działania lekarskie wdrożono za późno. Rodzice nie zareagowali, bo po prostu nie mieli doświadczenia w obserwowaniu noworodka. Niestety, po roku hospitalizacji dziecko zmarło z powodu nieodwracalnego uszkodzenia mózgu z powodu niedotlenienia.

- Po tym zdarzeniu wprowadziłem w województwie małopolskim konieczność monitorowania dziecka przebywającego po urodzeniuna brzuchu matki przy pomocy pulsoksymetrii.

Fundacja Rodzić po Ludzku zwraca uwagę na to, że procedury stosowane w niektórych szpitalach zakłócają lub wręcz uniemożliwiają kontakt "skóra do skóry". Same procedury wynikają z kolei ze względów organizacyjnych lub wygody personelu...

- To źle.

Na ile możliwe jest dopilnowanie realizacji tego ważnego dla zdrowia i późniejszego rozwoju dziecka wymogu?

- To już jest po stronie ordynatora oddziału położniczego czy neonatologicznego. Powinien wymuszać takie zachowania. Jeżeli dziecko wymaga pilnie dodatkowych działań, to kontakt jest krótszy, ale z niego nie rezygnujemy. Oczywiście, w przypadku konieczności stosowania resuscytacji taki kontakt bezpośrednio po urodzeniu dziecka  jest niemożliwy.

Jak to wygląda w przypadku wcześniaków?

- Kontakt matki z dzieckiem - nawet urodzonym przedwcześnie, wymagającym wsparcia oddechowego - jest możliwy. Kiedy rodzi się kilogramowy obywatel, który spontanicznie oddycha, to nie zabieramy go natychmiast na oddział intensywnej terapii noworodka. Jako pierwsi w Polsce wprowadziliśmy w 2003 r. nieinwazyjną wentylację od pierwszej minuty życia. Wykorzystując odpowiednio przygotowany i wyposażony inkubator, zabezpieczamy małego wcześniaka, który następnie przyjeżdża do mamy, a mama wkłada rękę przez otwór w ścianie inkubatora i ma szansę na pierwsze rozmowy, pierwszy dotyk, płacz. To jest bardzo wzruszające, ciepłe nie tylko dla mamy, ale także dla nas. Oczywiście nie jest to typowy kontakt "do skóry"...

Ale jest wola, żeby go zapewnić.

- Pamiętam, kiedy po raz pierwszy wprowadziliśmy pierwszy taki inkubator u nas w oddziale, pierwszy w Polsce, to nakręciliśmy film aby podzielić się naszym entuzjazmem. Jeździliśmy z nim - jak z Kolbergiem po kraju - i pokazywaliśmy, jak można w sposób nieinwazyjny wspomóc oddychanie niedojrzałego maluszka i uspokoić ten moment stresu, jakim zawsze jest poród wcześniaka. Poza tym daliśmy możliwość kontaktu ze swoim dzieckiem matce, która przez łzy mogła powiedzieć pierwsze słowa do swojego niedojrzałego maleństwa. Konstrukcja inkubatora wykorzystującego aparat do nieinwazyjnej wentylacji była pomysłem moim i inżyniera Zenona Skalskiego z Zakładu Techniki Medycznej w Bydgoszczy. Zasugerowałem, co w takim zestawie powinno być, on go stworzył, przywiózł do kliniki i zaczęliśmy go stosować. Jako pierwsi w Polsce mieliśmy aparat, który pozwalał na spokojne zachowanie po przyjściu na świat wcześniaka.

- Film pokazaliśmy też Jurkowi Owsiakowi z myślą o tym, że może zasponsoruje tę koncepcję. Pamiętam, jak on się wzruszył! Dzięki WOŚP w wielu oddziałach udało się wprowadzić nowe rozwiązania. Na początku niechętnie do nich podchodzono. A po co? - pytano. Lekarze i pielęgniarki się buntowali, mówili, że to nie ma sensu. Nawet w moim oddziale, ale trwało to bardzo krótko. Potem nie było już żadnych uwag, grymasów czy wątpliwości.

Standardy, rozpisane punkt po punkcie, porządkowały pracę personelu medycznego?

- Tak, oczywiście.

Nie wiązały rąk?

- Nie wiem, jak położnikom, ale nam, neonatologom, na pewno nie. Jesteśmy za tym, żeby kontakt "skóra do skóry" odbywał się w komfortowych warunkach, żeby można było pobudzić produkcję pokarmu pierwszym ssaniem. Natura przez setki lat regulowała te mechanizmy.

Jeżeli standardy porządkowały pracę lekarzy z jednej strony, z drugiej - dawały pacjentkom poczucie bezpieczeństwa, to dlaczego od tego odchodzimy?

- Nie umiem znaleźć wytłumaczenia dla tych zmian. Nie potrafię też zrozumieć, dlaczego aktualnie próbuje się zmieniać finansowanie oddziałów neonatologicznych, kiedy współczynniki umieralności okołoporodowej w Polsce bardzo się poprawiają. To prawie niewiarygodne, ale są lepsze niż w Szwecji czy Niemczech. Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przesłała propozycje zredukowania finansowania kosztów leczenia noworodka w oddziale intensywnej terapii o 60 proc.!  Kto wymyślił tego typu "oszczędności" w neonatologii? Neonatologia ma obecnie finansowanie adekwatne do potrzeb. To wszystko funkcjonuje i daje efekty. Nasz minister zdrowia zaczął się nagle przyglądać finansom. Nie patrzy na efekty, tylko szuka, gdzie można zaoszczędzić.  Zaoszczędzić na opiece nad wcześniakiem - nad najsłabszym pacjentem?

- Od tego, jak postępują neonatolodzy i położnicy, zależy całe przyszłe życie dorosłego człowieka. Jeżeli nie możemy na wczesnym etapie czegoś zrealizować, zapewnić na możliwie maksymalnym poziomie, to na potem, czyli następne kilkadziesiąt lat życia, zostanie tylko kwestia rehabilitacji i wydawania dodatkowych pieniędzy.

Czy w samej likwidacji standardów opieki okołoporodowej nie dostrzega pan profesor podobnego działania - chęci urwania pieniędzy?

- Jest od niedawna ustawa za życiem - bardzo piękna, słuszna, celowa, która np. pozwala uzyskać rekompensatę matce, rodzącej wcześniaka w 21., 22. tygodniu, gdy dziecko nie ma szans na przeżycie, lub minimalne szanse na przeżycie, ale zero szans na normalny rozwój . W momencie, kiedy to dziecko umiera, bo medycyna nie jest w stanie pomóc, matka dostaje rekompensatę w wysokości 4 tys. zł. A lekarzom, leczącym wcześniaki na oddziale intensywnej terapii, gdzie dzieci mają szanse na zdrowe życie, próbuje się zmniejszyć koszty leczenia o 60 proc.?

Na wycofanie standardów opieki okołoporodowej naciskała Naczelna Rada Lekarska.

- Nie da się zunifikować wszystkiego, ale są pewne kamienie milowe, jak np. wprowadzenie konieczności kontaktu matki z dzieckiem. Oczywiście można mieć pewne zastrzeżenia co do szczegółów, niemniej jednak standardy, które się sprawdzają i są potrzebne, powinny nadal obowiązywać. Można je zmodyfikować, rozbudować, ale po co je usuwać i niszczyć to, co wypracowaliśmy przez ten czas?

Czy NRL mogło chodzić o odszkodowania za potencjalne błędy medyczne?

- Być może. Standardy były zbyt szczegółowe. Im więcej szczegółów, tym większe niebezpieczeństwo roszczeń. Znaczna część naszego społeczeństwa nastawiona jest roszczeniowo, odczuwamy to na własnej skórze. Nie da się uwzględnić wszystkich sytuacji życiowych, i wtedy okazuje się, że lekarz jest jedynym winowajcą. A wyspecjalizowane kancelarie prawnicze tylko na to czekają.

Z jednej strony NRL ma sprawować pieczę nad sumiennym wykonywaniem zawodu lekarza, a z drugiej reprezentować interesy zawodowe lekarzy. Czy w tym przypadku nie poszło wyłącznie o interesy zawodowe lekarzy? Bo te odszkodowania tak wyglądają.

- To podam taki przykład: zostaliśmy kiedyś oskarżeni o to, że nakłanialiśmy matkę do karmienia piersią.

Czyli o  postępowanie zgodnie ze standardami opieki okołoporodowej?

- To było tak sformułowane, że personel "zmuszał" mamę do karmienia piersią. Cały czas zachęcaliśmy, żeby spróbowała, podkreślając, jak mleko matki jest ważne dla dziecka. No i zostaliśmy oskarżeni. Sam fakt możliwości stymulacji produkcji pokarmu, pierwszy kontakt matki z dzieckiem, próby ssania przez dwie godziny - wszystko to jest istotne. Choć inaczej wygląda sytuacja w przypadku cięć cesarskich. U nas nie ma na szczęście tzw. "cięcia na życzenie".

Oficjalnie nie, ale "cesarki" na żądanie i tak są realizowane.

- Rodzice często wywierają presję i położnik decyduje się na wykonanie cięcia cesarskiego. Dopiero od 5-6 lat coraz głośniej się mówi, że u dzieci, które w ten sposób przychodzą na świat, częściej występują alergie, otyłość, cukrzyca, a jak wiadomo są to schorzenia określane często jako choroby cywilizacyjne. Czyż nie jest to świadome narażanie  własnego dziecka ?

 Na życzenie rodziców.

- Zawsze powtarzam: mama podejmuje decyzję o cięciu, ale dziecko ma też prawo do decydowaniu o swoim zdrowiu i to się powinno równoważyć.

Mówimy o "cesarkach", Polska na tle Europy wypada słabo - na 1000 porodów w 2014 r. aż 357 odbywało się przez cesarskie cięcie. Gdyby kobiety nie bały się porodówek i naturalnego porodu, to pewnie moglibyśmy się pochwalić lepszym wynikiem.

- Oczywiście, boją się, ale mają przy tym bardzo małą świadomość tego, że cięcie nie jest obojętne dla dziecka. To jest ryzyko, pogwałcenie pewnych praw natury, stresu, który działa pozytywnie, bo w trakcie porodu uruchamia mnóstwo różnych ważnych mechanizmów. Później na przykład się okazuje, że dzieci urodzone cesarskim cięciem są znacznie krócej karmione mlekiem matki.

W standardach opieki okołoporodowej szczególny nacisk położono na zagwarantowanie dziecku dostępu do mleka matki, na wsparcie kobiety w laktacji...

- Pokarm matki jest najważniejszym czynnikiem mającym wpływ na zdrowie populacji dorosłego człowieka. Mleko zabezpiecza nas w okresie niemowlęcym na przykład przed zespołem nagłej śmierci łóżeczkowej i działa korzystnie w wielu innych sytuacjach. W naturalnym pokarmie znajdują się składniki, które mają ważny wpływ na przykład na budowę mózgu. Udowodniono, że dzieci dłużej karmione piersią mają wyższy iloraz inteligencji. Pierwsze tygodnie życia to moment na programowanie zdrowia. Ruszanie tego, psucie, to działanie na szkodę.

Dlatego nie tylko kwestie związane z porodem i jego przebiegiem, ale też z opieką nad noworodkiem znalazły się w zbiorze standardów wprowadzonych w 2012 roku.

- Zaoszczędzenie na tym okresie sprawi, że później trzeba będzie dosypywać pieniądze garściami. Nie wszyscy  wiedzą, jak ważny jest ten moment programowania zdrowia na całe życie.

Ale przecież minister zdrowia Konstanty Radziwiłł jest lekarzem. Chyba zdaje sobie z tego sprawę.

- I to jest dziwne. Zapewne widział wcześniaki, które mieszczą się na dłoni. Zapewne wie, jak ważne jest, by dać im to, czym dysponuje nowoczesna medycyna w optymalnym zakresie.

Obecne standardy przestaną obowiązywać najpóźniej do końca 2018 roku.

- Po co zmieniać finansowanie opieki nad noworodkiem, wcześniakiem, po co zwoływać jakieś zespoły do opracowywania nowych standardów, jeżeli obecne dają doskonałe efekty takie, że mamy niższe niż w Niemczech i Szwecji wskaźniki umieralności okołoporodowej, co kiedyś było nie do pomyślenia.

Liczba narodzin w listopadzie i grudniu - w porównaniu do analogicznego okresu w 2015 roku - wzrosła o około 18-20 proc w roku 2016.

- Tak, rośnie. A jeśli rośnie liczba urodzeń, to rośnie liczba dzieci wymagających intensywnej terapii. Muszę powiedzieć, że rośnie nieproporcjonalnie szybciej, bo mamy coraz więcej dzieci wymagających szczególnej opieki.

Czy podpisałby się pan profesor pod apelem o utrzymanie standardów opieki okołoporodowej w obecnej, umocowanej prawnie formie?

- Może nie w całości, ale pewne obszary są bardzo istotne. Zalecenia i standardy służą nam jako wskazówki postępowania, natomiast organizacyjnie niewiele. Wymuszają. Jestem konsultantem wojewódzkim i nie mam żadnej mocy, żeby wprowadzać pewne postępowania jako rozporządzenie. Mogę tylko pisać zalecenia, które są respektowane albo nie. Do tych neonatologicznych standardów opieki okołoporodowej nie mam zastrzeżeń - są oczywiste i jasne. A jaki jest w ogóle cel odrzucenia tych ministerialnych standardów?

Panie profesorze, to jest podstawowe pytanie.

- Pytam, bo ja nie wiem.

Naczelna Rada Lekarska uznała, że przepis umożliwiający ministrowi zdrowia określanie standardów medycznych, czyli również standardów opieki okołoporodowej, "stanowi jaskrawe i nieuprawnione wkroczenie władzy ustawodawczej i administracyjnej w autonomiczny obszar nauki i wiedzy". I zażądała usunięcia tego przepisu. Ostatecznie minister stracił uprawnienia.

- Ale minister zdrowia powinien wykorzystywać w tym celu opinie towarzystw naukowych i takie rozwiązanie byłoby najprostsze. Przygotowujemy w tej chwili kolejną część standardów neonatologicznych  - w 2015 r. opracowaliśmy pierwszą część, w marcu 2017 r. będzie druga część. Pracuje nad nimi grono ludzi, o największej wiedzy naukowej i z największym doświadczeniem. Każdy ma do opracowania  temat, zagadnienie - np. sepsę czy wentylację noworodka, ale później wszyscy ustalają wspólne stanowisko - powstaje wypadkowa, która jest ostatecznym standardem.

Świetnie, ale jest to zalecenie, a nie rozporządzenie.

- Tak.  Tworzenie rozporządzeń należy do uprawnień ministra zdrowia. Tak naprawdę to my w neonatologii jesteśmy pionierami - nie ma innych tak oficjalnie przedstawianych standardów postępowania w diagnostyce i terapii, jak to zrobili neonatolodzy w 2015 r.. Wszędzie na Zachodzie podobne standardy obowiązują. W USA, jak się ktoś wychyli poza standard, od razu jest pytany, dlaczego.

W przyszłości to towarzystwa lekarskie będą określały standardy medyczne , natomiast nie będą one gwarantowane prawem. I tego obawiają się kobiety.

- Nie wiem, czy mają się czego bać.

Sytuacja na polskich porodówkach - sprzed 2006 roku - doprowadziła do tego, że w naszych standardach zapisane jest prawo kobiety do szklanki wody czy do kontaktu z dzieckiem. Przecież to absolutne podstawy, najbardziej oczywiste.

- W tworzeniu standardów ministerialnych zbyt duży udział mieli urzędnicy, którzy siedzą za biurkami i nie mają zielonego pojęcia, co tak naprawdę dzieje się w oddziałach. Wymyślają różne, fikcyjne sytuacje, do których my ,lekarze, musimy odnosić się później w dokumentacji. To niepotrzebnie zajmuje czas.  Zamiast działać przy pacjencie, zastanawiać się nad możliwościami diagnostyki czy wybierać metody terapii, siedzimy przed komputerem.

Prawne umocowanie standardów zapewniało większą przewidywalność zachowań personelu, a w razie błędów - pewniejszą drogę dochodzenia swoich praw.

-  Jeżeli istnieją standardy, zalecenia opracowywane przez towarzystwa naukowe, to zawsze można się do nich odnieść. W przypadku wystąpienia dużej rozbieżności między tym, co zrobi lekarz, a tym, co jest w standardach, zawsze jest podstawa do skargi. Te rekomendacje są ważnymi zasadami postępowania. Czy mamy wymuszać prawnymi standardami postępowanie? Nie sądzę.

I tu się pojawia wątpliwość, czy wszyscy lekarze będą respektować standardy w tej mniej zobowiązującej formie?

- Każdy z nas, lekarzy, mając do dyspozycji standardy, postępuje według nich. Nie musimy być dodatkowo zmuszani. Standardy tak naprawdę nam bardzo pomagają. To jest takie pokazanie drogi: co należy, jak należy, jak długo. To ułatwia pracę szczególnie mniej doświadczonym jednostkom.

Bo ktoś tę ścieżkę wytyczył, sprawdził i opisał.

- Jasne i zawsze mogą powiedzieć: postępowaliśmy zgodnie ze standardami. Ale zasady postępowania to też pewne ramy. Medycyna jest sztuką, a każdy lekarz swego rodzaju artystą, który wypełnia te blejtramy treścią. Jak zaczynaliśmy kangurowanie [przytulanie noworodka przez mamę lub tatę, kontakt "skóra do skóry" - przyp. red] małych pacjentów w 1983 r., to wszyscy byli zdziwieni. Jak zaczęliśmy wpuszczać rodzeństwo na oddział i opowiadaliśmy, że tak robimy, nie boimy się żadnych chorób zakaźnych, bo wpuszczamy tylko zdrowe dzieci, to też wszyscy byli zdziwieni. Ale to była nasza inicjatywa - podobnie jak stworzenie tego nowego inkubatora. Nie było żadnych zarządzeń, ustaleń, nakazów. To jest zawód, który daje szansę na własną twórczość, na inicjatywę. Może są tacy lekarze, którzy muszą mieć wytyczone ścieżki i po to są standardy. Ale czasem trzeba wyjść poza standardy, zaproponować lepsze, ciekawsze rozwiązanie.

Przy założeniu, że - poza chęciami - są na to środki.

- Nie wyobrażam sobie naszego oddziału bez Jurka Owsiaka. Tutaj powstał pierwszy w Polsce oddział im. Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Jak przed 9 laty dowiedziałem się, że na tym oddziale mają się urodzić pięcioraczki, (słynne już kieleckie pięcioraczki) to zacząłem gromadzić sprzęt. Natychmiast porozsyłałem wici do firm, sprowadziłem sprzęt, zamknąłem w magazynie i czekałem. Ale co zrobił Jurek Owsiak! Napisałem do niego o pięcioraczkach, o wyposażeniu. Zapytałem, czy Orkiestra by czegoś nie wymyśliła. Po dwóch tygodniach dostałem odpowiedź, że kupują nam cały ten sprzęt wart 800 tys. zł.

- Są takie sytuacje, że trzeba walczyć do końca z przeciwnościami, czasem głupotą administracji, która proponuje jakieś rozwiązania oszczędnościowe, nie mając pojęcia, ile czasu, pieniędzy, troskliwości, zachodu trzeba włożyć, żeby takiego obywatela wyciągnąć na prostą i dać mu szansę na normalne życie. Jak rodzi się wcześniak, to zwykle mówię mojemu zespołowi, że to może być ktoś niezwykły. Przedwcześnie urodzili się Einstein, Rockefeller, Newton, Twain, Napoleon, Goethe. I dlatego, zabezpieczając poród przedwczesny, myślimy że to może rodzić się ktoś, kto przychodzi na świat wcześniej, bo być może ma więcej do przekazania dla ludzkości.

Rozmawiała: Ewelina Karpińska-Morek

* * *

Od środy do piątku - w ramach akcji "Kto zadba o rodzące kobiety" - będziemy publikować materiały na temat zmian w opiece okołoporodowej. Czytaj więcej na ten temat w Interii i słuchaj na antenie radia RMF FM.