Polaku, lecz się sam!

Płacę składki na ubezpieczenie zdrowotne, więc w chwili, gdy będę potrzebować specjalistycznej pomocy, zostanie mi ona udzielona. Czy aby na pewno?

W większości przypadków rzeczywiście tak będzie, jednak liczba apeli o pomoc przy zbieraniu pieniędzy na leczenie może przerażać. Dlaczego tym ludziom nie da się pomóc w Polsce? Dlaczego muszą szukać na to środków, kiedy służba zdrowia w kraju jest bezpłatna? Warto znać odpowiedzi na te pytania.

Kiedy za granicę?

Od listopada 2015 roku Polacy mogą korzystać z transgranicznej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że możemy leczyć się w innych państwach Unii Europejskiej. Z takiego leczenia może skorzystać każdy, kto ma prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w Polsce.

Jest jednak kilka warunków.

Po pierwsze, w myśl tych przepisów za granicą będziemy leczyć się tylko w takim zakresie, jaki przysługuje nam w kraju. W tym celu zaglądamy do tzw. koszyka świadczeń gwarantowanych i dowiadujemy się, że za granicą możemy np. przejść zabieg usunięcia zaćmy, czy skorzystać z leczenia stomatologicznego.

Pełny wykaz świadczeń gwarantowanych znajdziesz TUTAJ

Po drugie, pieniądze na zagraniczne leczenie musimy wyłożyć z własnej kieszeni. Dopiero po fakcie, składamy wniosek o zwrot kosztów z wymaganą dokumentacją i oczekujemy na jego pozytywne rozpatrzenie.

NFZ zwraca nam wówczas taką kwotę, jaką wydałby na nas za identyczny zabieg w Polsce. Jeśli koszt zagranicznego leczenia jest wyższy, różnicę pokrywamy z własnej kieszeni.

W przypadku niektórych świadczeń musimy jednak uzyskać uprzednią zgodę Narodowego Funduszu Zdrowia. Dzieje się tak w przypadku świadczeń ujętych w wykazie gwarantowanym, a których aktualnie nie wykonuje się w kraju.

Jeśli stan zdrowia pacjenta wskazuje, że takie leczenie jest wymagane, a prezes NFZ wyrazi zgodę, po przeprowadzeniu leczenia za granicą możemy wnioskować o zwrot kosztów.

Od teorii do praktyki

- Oczywistym jest, że poziom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce jest niezadowalający. Publiczny system ochrony zdrowia w kraju nie jest w stanie sprostać obecnym wyzwaniom demografii i ekonomii. Wyniki sondażu CBOS z sierpnia 2016 roku pokazują, że aż 74 proc. Polaków jest niezadowolonych z funkcjonowania opieki zdrowotnej. Ostatni Europejski Indeks Konsumencki Zdrowia pokazał, że pod tym względem jesteśmy na szarym końcu wśród krajów Europy. Rzut oka na dane obiektywne tylko potwierdza subiektywne wrażenia Polaków: ostatnio opublikowany raport OECD "Health at a glance" wykazał, że słynne polskie kolejki do lekarza jeszcze się wydłużyły. W rezultacie, choć w teorii mamy zapewnioną w koszyku świadczeń większość procedur oraz leki refundowane, w praktyce dopłacamy z własnej kieszeni. Dotyczy to tak procedur medycznych - jak zabiegi i operacje - jak również najdroższych, innowacyjnych terapii, które w znakomitej większości nie mają szans znaleźć się na liście leków refundowanych - mówi w rozmowie z Interią ekspertka ds. zdrowia Emilia Piotrowska.

- Liczba pacjentów, którzy decydują się na leczenie za granicą, z roku na rok rośnie. Dotyczy to głównie procedur, do których kolejki są najdłuższe, takich jak operacje zaćmy. W rezultacie w ubiegłym roku koszty takiego leczenia sięgnęły w sumie już prawie 18 mln zł - dodaje.

Jak wynika z danych Ministerstwa Zdrowia w latach 2015-2016 złożonych zostało 15 506 wniosków o zwrot kosztów leczenia w ramach dyrektywy transgranicznej na łączną kwotę 48 975 982,19 zł.

Złożone w oddziałach wojewódzkich NFZ wnioski dotyczyły przede wszystkim świadczeń usunięcia zaćmy - 14 164 wniosków, co stanowi 91,35% ogółu wniosków.

Ministerstwo Zdrowia precyzuje również, że w 2015 roku prezes NFZ wydał 146 zgód na leczenie planowe poza granicami kraju, w 2016 roku 139 decyzji. Szacowany koszt świadczeń w 2015 roku wyniósł 34 522 004,23 zł, w 2016 roku - 18 839 804,01 zł.

Największa liczba zgód prezesa NFZ wydana była z zakresu: ortopedii i traumatologii narządu ruchu - 27 proc., radioterapii onkologicznej - 19 proc. i genetyki klinicznej - 16 proc.

Większość decyzji dotyczyła leczenia w Niemczech - 48 proc., USA - 17 proc. oraz Wielkiej Brytanii - 12 proc.

Lek na wagę złota

Oprócz zabiegów, czy operacji, jakich można lub jakie trzeba wykonać poza granicami naszego kraju, istnieje także problem z ceną niektórych leków, jakich potrzebują pacjenci.

Apeli o pomoc w zgromadzeniu środków na zakup drogich leków nie brakuje. "Państwo zostawia mnie na pewną śmierć, mogę liczyć jedynie na ludzi dobrej woli" - czytamy na stronie fundacji prowadzącej zbiórkę na lek dla kobiety chorej na rzadką chorobę. Przepisy są nieubłagane.

Zgodnie z procedurami, pacjentom indywidualnym można zrefundować lek, który nie jest dopuszczony do obrotu na terytorium Polski. Jeśli firma produkująca dany lek, może go sprzedawać w Polsce, ale nie wystąpiła o umieszczenie go na liście refundacyjnej, lek można kupić jedynie ze stuprocentową odpłatnością.

I tu pojawia się problem. Stuprocentowa odpłatność leków na skomplikowane i rzadkie choroby to wydatek, którego większość domowych budżetów nie jest w stanie udźwignąć.

I tym razem pomoc ludzi uczestniczących w zbiórkach jest na wagę złota, jednak istota problemu, czyli  dostępność medykamentu pozostaje nierozwiązana.

Zdani na siebie

Zagraniczne leczenie może także odbywać się z pominięciem wszelkich procedur. Wtedy za granicą korzystamy z takich świadczeń, jakimi polski "koszyk" nie dysponuje. Mogą to być chociażby najnowsze terapie dla pacjentów onkologicznych. Wtedy jednak o żadnym zwrocie kosztów za leczenie, czy nawet za transport, nie ma mowy. I tu znowu pojawia się problem, który pacjenci rozwiązują przy pomocy apeli o pomoc. W zbiórce pieniędzy pacjenci i ich rodziny są wówczas zdani sami na siebie.

- Wiele państw podchodzi do tej sprawy mniej restrykcyjnie, umożliwiając pacjentom finansowanie leczenia poza granicami państwa ubezpieczenia - mówi ekspertka.

- W wielu krajach dyrektywa transgraniczna nie wymagała implementacji, bo dane państwo już wcześniej stosowało dużo bardziej liberalne zasady. U nas rzecz wygląda inaczej z uwagi na niski poziom finansowania polskiego systemu ochrony zdrowa oraz relatywnie niską wycenę świadczeń medycznych. Przy implementacji opieki transgranicznej rząd zadbał o szereg ograniczeń, aby nie dopuścić do niewydolności finansowej publicznego płatnika - dodaje.

Ograniczenia sprzyjające wypłacalności NFZ nie idą jednak w parze z ułatwieniami dla pacjentów. To niestety skłania do wniosku, że za służbę zdrowia płacimy, żeby utrzymać system na granicy wydolności, a nie po to, aby zapewnić sobie najlepszą opiekę medyczną.