Miała szczęście - powtarza neurochirurg Mariusz Banach, gdy rozmawiam z nim o pacjentce*, u której zamknął krwawiącego tętniaka mózgu bez otwierania czaszki. Szczęście? Przecież ta 40-letnia kobieta należała do 3-5 proc. populacji, u której występują tętniaki mózgu (są jeszcze tętniaki aorty brzusznej i innych narządów - nerki, wątroby itp.). I jak większość ludzi, którzy je mają, o tym nie wiedziała. Aż przyszedł dzień, kiedy tętniak pękł. Dobrze, że mnie zabrali - Nagle poczułam ból głowy, piorunujący, tak silny jak nigdy - wspomina pani Karolina. - Doczołgałam się do stołu, sięgnęłam po komórkę i zadzwoniłam na 112. Odebrała kobieta i zaczęła zadawać mi wiele pytań: kim jestem, gdzie jestem, jaki to ból? Z wysiłkiem jej odpowiadałam. Telefon przejął od niej ratownik medyczny i znów zadawał mi pytania. Wreszcie usłyszałam: wysyłamy karetkę. Przyjechała. Weszło dwóch ratowników i znów grad pytań. Podali mi jakiś lek, ale ból nie ustąpił. Zamierzali już wyjść, a ja nie miałam siły ich zatrzymać. - Nie, bierzemy panią. Nie ma żadnej poprawy - zdecydowali już przy drzwiach. Wnieśli mnie do karetki. Zwymiotowałam. - Naprawdę pani Karolina miała szczęście - komentuje to zdarzenie dr Banach - bo ratownicy mogli jej nie zabrać do szpitala. Nawet lekarzom czasem nie udaje się bez wykonania tomografii czy rezonansu magnetycznego wyłowić chorych z krwotokiem mózgowym spośród ogromnej rzeszy cierpiących z różnych przyczyn na ból głowy. We współpracy z pogotowiem opracowaliśmy zasady postępowania przy krwotoku z tętniaka. Dwa objawy są tu ważne - silny ból głowy i utrata przytomności, gdy oba wystąpią, niezabranie pacjenta do szpitala jest błędem. Ale jeśli nie ma utraty przytomności, jak było w przypadku pani Karoliny, ratownik może podać lek przeciwbólowy i zostawić chorego w domu. U niej lek nie łagodził bólu, a to już było pewną wskazówką. Jak za mgłą - Pojechaliśmy do Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla. Tam się zorientowałam, że robią mi tomografię albo rezonans. Podeszli do mnie krewni, ale nie pamiętam, co mówili. Przenoszono mnie z łóżka na łóżko, ciągle o coś pytano. I znów znalazłam się w karetce, zawieziono mnie do Szpitala św. Rafała. Ktoś powiedział, że pękł mi tętniak w mózgu i trzeba mnie operować. Przeczytano mi zgodę na operację, a ja ją podpisałam. Pomyślałam: uśpią mnie do zabiegu, to przestanę cierpieć. Nie pamiętam twarzy lekarza, który powiedział, że będzie mnie operował. Wyjaśnił, że spróbuje przez tętnicę udową dostać się do mózgu i zamknąć tętniaka. Wszystko działo się jak za mgłą. Było mi bardzo zimno. Prosiłam Boga, żebym nie umarła, bo przecież mam 12-letnią córkę. - Miałem dyżur pod telefonem, gdy zadzwonili ze szpitala im. Dietla, że przywieziono tam kobietę, której wykonano tomografię głowy, ale wyniki badań są niejednoznaczne, więc zastanawiają się, co robić dalej - przypomina sobie dr Banach. - Odpowiedziałem, żeby ją przywieźli do nas, do Szpitala św. Rafała. W Krakowie trzy oddziały szpitalne pełnią naprzemiennie takie dyżury: w Szpitalu Uniwersyteckim przy ul. Botanicznej, w Szpitalu Wojskowym i w Szpitalu św. Rafała. Na oddziale zawsze wtedy jest jeden albo dwóch lekarzy, trzeci, który może wykonać zabieg embolizacji, czyli zablokowania krwawiącego naczynia, dyżuruje pod telefonem. W tym dniu dyżur pod telefonem miałem ja, ale takie dyżury pełnią też u nas prof. Tadeusz Popiela i dr Paweł Brzegowy. Godzinę wcześniej dowiadujemy się, że przywiozą pacjenta, któremu trzeba zamknąć tętniaka, i wtedy jedziemy do szpitala. Przyjeżdżają także technik obsługujący aparaturę i wyszkolona w tym zabiegu pielęgniarka. U pani Karoliny podjąłem próbę zamknięcia tętniaka, docierając do mózgu przez tętnicę udową. Zamknięcie tętniaka bez otwierania czaszki, czyli embolizacja, wymaga chyba większej precyzji niż klasyczna operacja mózgu. Polega na tym, że przez tętnicę udową, a coraz częściej promieniową, wprowadza się mikrocewnik, docierając aż do wnętrza tętniaka. Cewnik ma kanał, przez który wsuwa się do tętniaka spiralę, czyli platynową nitkę pokrytą środkiem podwyższającym krzepliwość krwi. Krew wpływa między nitki i wytwarza się skrzep, z czasem to miejsce zarasta śródbłonkiem. Wykonując taki zabieg, patrzę na monitor i muszę uruchomić wyobraźnię przestrzenną, bo przecież operacja odbywa się w głowie pacjenta. Gdy szyja tętniaka jest szeroka i trudno go zamknąć, bo wszystko, czym go wypełnimy, z niego wypada, stosujemy balon albo stent. Druga, klasyczna metoda, czyli kraniotomia, polega na tym, że robimy w czaszce otwór i docieramy do tętniaka, który zamykamy metalową klamerką, czyli klipsem. Prawie wszystkie tętniaki tworzą się w przestrzeni podpajęczynówkowej, na zewnątrz mózgu, więc wykonując te zabiegi, nie niszczy się go. Embolizacja tętniaka trwa zazwyczaj kilkadziesiąt minut, natomiast kraniotomia ponad dwie godziny. Każda z tych metod ma wady i zalety, stosuje się je zależnie od okoliczności. Nie wszystkie tętniaki można zamknąć wewnątrznaczyniowo. Kraniotomia stanowi co prawda większe obciążenie dla organizmu pacjenta, ale w niektórych przypadkach jest skuteczniejsza. Po zamknięciu tętniaka metodą wewnątrznaczyniową może się zdarzyć, że umieszczone w nim spirale zostaną z czasem zepchnięte na obwód, tętniak się odbuduje i znów trzeba będzie go zamknąć. Pacjent musi zatem pozostać pod kontrolą. Bez powikłań - Zbudziłam się z potwornym bólem głowy, nie wiedziałam, jaki to dzień ani która godzina. Byłam podpięta do aparatury. Przez szklaną ścianę widziałam lekarzy i pielęgniarki. Błagałam: uśpijcie mnie, nie zniosę tego bólu. A oni mówili, że dopiero mnie wybudzili. Przez dwa następne dni gubiłam się w czasie. Odwiedzili mnie krewni, coś do mnie mówili, ale nie byłam pewna, czy rzeczywiście ich widzę. Oddalił się lęk o życie, ale jeszcze nie odczuwałam radości z tego, że zostałam uratowana. Ściskałam czyjąś rękę, ruszałam nogami, kiedy mi kazano. Usłyszałam, że nie mam deficytów neurologicznych. Pomyślałam: to chyba dobrze. - Kiedy tętniak pęknie, jego zamknięcie staje się trudniejsze - wyjaśnia dr Banach. - Mózg bowiem reaguje na to obrzękiem i gdy w trakcie klasycznej operacji trzeba rozsunąć jego płaty, łatwo go uszkodzić. Dlatego w przypadku pęknięcia tętniaka wybieramy embolizację jako metodę mniej inwazyjną i dopiero jeśli się nie powiedzie, otwieramy czaszkę. Chodzi o to, żeby jak najszybciej zamknąć tętniaka, bo drugie krwawienie często bywa śmiertelne. Gdy to się uda, oddychamy z ulgą, ale choremu jeszcze grożą powikłania - skurcz naczyń spowodowany przez obecną w mózgu krew, która działa toksycznie. By temu zapobiec, podajemy leki przeciwskurczowe, zwiększamy ciśnienie krwi. Liczymy się też z wystąpieniem wodogłowia, bo hemoglobina z rozpadającej się w mózgu krwi zatyka drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i trzeba odprowadzić go drenami. U pani Karoliny nie było powikłań. W 2015 r. zamknęliśmy wewnątrznaczyniowo 150 tętniaków, a tylko nieliczne po otwarciu czaszki. Jest to metoda wielokrotnie droższa i szpital z trudem uzyskał pieniądze na pokrycie kosztów, toteż stosujemy ją wtedy, gdy są wyraźne wskazania, a częściej jednak zamykamy tętniaki po otwarciu czaszki. W ubiegłym roku na 140 pacjentów z tętniakiem, którzy do nas trafili, tylko 20 proc. poddaliśmy embolizacji wewnątrznaczyniowej. Ważne wczesne wykrycie - Tętniak mógł pęknąć, kiedy jechałam samochodem lub pływałam. Żyłam na tykającej bombie - przyznaje pani Karolina. - Ludzie zwykle nie wiedzą, że mają tętniaka mózgu, dopóki nie poddadzą się specjalistycznym badaniom neurologicznym - tłumaczy dr Banach - a nierzadko dowiadują się o tym dopiero wtedy, gdy pęknie. Nie ustalono, z jakich przyczyn powstają tętniaki, wiadomo, że w pewnych rodzinach występują częściej. Więcej wykrywa się ich u kobiet niż u mężczyzn, najczęściej w piątej dekadzie życia, a u dzieci prawie wcale. Na szczęście ci, którzy skarżą się na bóle głowy, częściej niż kiedyś dostają od neurologa skierowanie na tomografię lub rezonans magnetyczny. Bez ich wykonania nie powinno się również podejmować leczenia migreny. Także psychiatrzy muszą częściej kierować na nie pacjentów, bo pewne zmiany w zachowaniu mogą wskazywać, że coś złego dzieje się w mózgu. Jednak nie wszystkich, u których stwierdzi się tętniaka, od razu się operuje. Przyjęto, że tętniaki o średnicy 4 mm i większe zamyka się, wykonując zabieg, którego koszty pokrywa NFZ, a mniejsze - obserwuje, gdyż znacznie rzadziej dochodzi do ich krwawienia. Istnieje przecież ryzyko związane z ich zamknięciem - przy embolizacji niebezpieczeństwo powikłań neurologicznych wynosi ok. 5 proc., przy kraniotomii jest prawie dwa razy większe. Decyzja o zamknięciu tętniaka nigdy więc nie jest łatwa. Pęknięcie tętniaka jest bardziej prawdopodobne u palaczy i chorych z nadciśnieniem tętniczym oraz u osób, w których rodzinach częściej występuje. Oceniając ryzyko pęknięcia, bierze się też pod uwagę jego kształt - duże i te o nieregularnych kształtach pękają częściej. Ważna jest także szybkość, z jaką tętniak się powiększa, pacjent powinien zatem poddawać się systematycznej kontroli. Przed pęknięciem tętniaka mogą wystąpić bóle głowy. - Próbowaliśmy nakłonić NFZ, by zamknięcie każdego tętniaka uznać za zabieg ratujący życie - wyjaśnia dr Banach. - Niestety, bez skutku. Coraz więcej pacjentów musi czekać. Kolejka się wydłuża, zapisujemy już na grudzień. A przecież nawet ze względów ekonomicznych bardziej opłaca się zamykać tętniaki, zanim pękną, bo wtedy pacjent ma większe szanse na pełny powrót do zdrowia i pracy. Część osób mających tętniaka żyje w takim lęku, że chcą się poddać zabiegowi jego zamknięcia od razu. Niektórzy nawet płacą za zabieg, aby dłużej na niego nie czekać. Obie metody zamykania tętniaków mózgu są na szczęście coraz skuteczniejsze i bezpieczniejsze. Żeby jeszcze bardziej ograniczyć ryzyko, stosuje się już śródoperacyjne monitorowanie funkcji mózgu. Zamykanie najbardziej skomplikowanych tętniaków olbrzymich, obejmujących niekiedy kilka tętnic, podejmuje się przy stymulacji serca i obniżeniu ciśnienia tętniczego. Są to kosztowne operacje, ale wybór metody leczenia powinien być podyktowany czynnikami nie ekonomicznymi, lecz wyłącznie medycznymi. - Dzisiaj wiem, że uratowano mi życie, i jeszcze bardziej je cenię - przyznaje pani Karolina. - "Jak to dobrze, mamo, że żyjesz", powiedziała do mnie córka. Ona miała szczęście. Chciałoby się jednak, żeby o wynikach leczenia w mniejszym stopniu decydowało szczęście, a w większym racjonalne działanie medyczne. Krystyna Rożnowska * Pani Karolina wyraziła zgodę na rozmowę z lekarzem o sposobie jej leczenia i na publikację