Zaduma nad dymem

Wielu badaczy mózgu uważa nikotynę za uniwersalny narkotyk. Działa stymulująco na palaczy ospałych oraz uspokajająco i przeciwlękowo na zbyt nerwowych. W działanie farmakologiczne nikotyny wbudowany jest wentyl bezpieczeństwa: zanim palacz na dobre oszołomi mózg nikotyną, inne tkanki i narządy ostrzegą przed przedawkowaniem. Jednak o skutkach palenia nie dowiadujemy się szybko. Przeciwnie - palacz przecież nie zatacza się, nie bełkocze. Wydawałoby się, że problem nie istnieje. Niestety tak nie jest.

Geny i środowisko kształtujące mózg człowieka decydują o tym, czy początkujący palacz polubi papierosy i stanie się ofiarą nałogu. Nikotyna na chandrę, na stres, na depresję, nudę, lęk, zmęczenie, nieśmiałość, na zaburzenia snu. To najczęstsze powody wymieniane przez palaczy usprawiedliwiających swój nałóg. Dla dziewcząt ważnym powodem sięgania po papierosa jest też hamowanie apetytu. Do tej listy można dodać palenie towarzyszące piciu alkoholu (ciekawe, że substancja przywieziona z Nowego Świata, nikotyna, pod względem mechanizmu działania na komórki nerwowe pasuje jak ulał do alkoholu, najbardziej tradycyjnej używki Starego Kontynentu).

Ludzie zaczynają palić zwykle pod wpływem otoczenia, ale wytrwanie w nałogu zależy też od czynników genetycznych. Warto o tym pamiętać, ponieważ presja (zakazy, kary za palenie) wywierana na palących, którzy nie są genetycznie zaprogramowani, może wpłynąć na nich, by nie utrwalali szkodliwego nawyku. A to prędzej czy później sprawi, że wśród uzależnionych zaczną przeważać osoby z genetycznie uwarunkowaną skłonnością do nadużywania nikotyny. Drugą grupę zatwardziałych palaczy tradycyjnie stanowią osoby z zaburzeniami psychicznymi, które próbują łagodzić swoje objawy. Obie grupy się przenikają, ponieważ skłonność do zażywania nikotyny może być skutkiem dziedziczenia po rodzicach podatności na depresję czy zaburzenia lękowe.

Nałogowcy żyją z nikotyną i dla nikotyny, ściśle regulując jej stężenie we krwi. Na wypalenie 20 papierosów dziennie potrzebują około dwóch godzin, co w skali roku daje miesiąc życia poświęcony papierosom. Mózgi uzależnionych nie pozwalają im na zbyt długie przerwy w paleniu. Jeśli nieoczekiwane zdarzenie wymusi przerwę, nadrobią zaległości przy pierwszej okazji. Jeśli trafią na słabsze papierosy, zaciągają się głębiej i częściej zostawiają po sobie krótsze niedopałki (tak, nauka zajmuje się nawet długością niedopałków!).

Uzależniony mózg nie odpoczywa nawet podczas snu, ponieważ przerwa nocna wymusza na nim abstynencję. Dlatego pierwsza myśl palaczy po przebudzeniu to zapalić. Ci, którzy sięgają po papierosa w ciągu pierwszych pięciu minut po przebudzeniu i wypalają ponad 20 papierosów dziennie, będą mieli wyjątkowo ciężką przeprawę przy próbach rzucenia nałogu. Ich dusza w sposób automatyczny, bezwiedny, leczy smutki nikotyną. Uzależnienie duszy (psychiczne) widać też po niemożności opanowania głodu narkotykowego i utracie kontroli nad zachowaniem. Ciało przystosowuje się do stałej obecności nikotyny tak bardzo, że po odstawieniu papierosów będzie się jej natarczywie domagać. Rzucenie palenia wymaga wtedy potężnego wysiłku, ponieważ po nagłym odstawieniu nikotyny pojawia się zespół charakterystycznych przykrych objawów zwany zespołem abstynencyjnym. Już nocna przerwa w paleniu wystarcza, aby wraz ze spadkiem stężenia nikotyny w organizmie pojawiły się u niektórych palaczy objawy odstawienia.

Głód nikotyny, rozdrażnienie, napięcie, lęk, czasami depresja, zaburzenia koncentracji, wilczy apetyt - to wszystko będzie rozpaczliwym wołaniem organizmu o nikotynę. Wtedy każdy dodatkowy stres, reklama papierosów, widok innych palaczy nabiera zupełnie innego znaczenia. I tak jak syty głodnego nie zrozumie, tak człowiek wolny od nałogu z trudem zrozumie palacza, któremu pamięć podsuwa proste remedium na wszystkie bolączki codzienności - zapal.

Cechą charakterystyczną zespołu abstynencyjnego jest jego przewlekłość. Jeśli większość alkoholików pozbawionych alkoholu męczy się z ostrymi objawami nie dłużej niż tydzień, to zwykle palacze zmagają się z nimi przez trzy tygodnie albo dłużej. Ustąpienie ostrych objawów zespołu abstynencyjnego nie oznacza w żadnym razie wyleczenia z uzależnienia. Warto to podkreślić, ponieważ wielu palaczy mylnie interpretuje poprawę samopoczucia po kilku tygodniach jako ostateczne zwycięstwo. Uzależnienie nadal tkwi w ich emocjonalnej pamięci.

Koszty zdrowotne palenia to jednak nie wina samej nikotyny, a raczej jej wyjątkowo szkodliwego nośnika - dymu tytoniowego. Czy można więc zmniejszyć koszty zażywania nikotyny eliminując dym? Raczej nie, a przynajmniej nie od razu. Palenie papierosów jest, niestety, idealną formą zażywania nikotyny. Dym tytoniowy dostarcza ją do płuc, skąd trafia ona do krwi tętniczej, by po około 8-10 sekundach dotrzeć do mózgu. Nawet narkotyki podawane dożylnie muszą przebyć dłuższą drogę. Papieros jest poręczny, łatwy w użyciu, a dym dostarcza nikotyny w sposób powtarzalny. Zaciągać można się wiele razy, a każde zaciągnięcie jest nagradzane, co wydaje się kluczowe, prawie natychmiast. Człowiek wypalający 20 papierosów dziennie przez 15 lat zaciągnie się prawie milion razy. Tu zasada jest prosta: im więcej pojedynczych porcji narkotyku trafia do mózgu, im szybciej po każdym zaciągnięciu pojawia się subiektywna gratyfikacja, tym silniejsze uzależnienie i trudniejsze rozstanie z nałogiem. Drobne porównanie: kawa to nic innego jak nośnik dla kofeiny. Tyle że mała czarna jest akceptowanym społecznie źródłem przyjemności. Temperatura potrzebna do zaparzenia kawy nie pozwala na powstawanie zbyt wielu szkodliwych związków (tak jak podczas spalania tytoniu).

Całej winy nie da się jednak zrzucić tylko na dym i fakt szybkiego transportu nikotyny do mózgu. Nikotyna pobudza w nim neurony produkujące ważne neuroprzekaźniki, w tym dopaminę i noradrenalinę. Nikotyna wiąże się na powierzchni komórki nerwowej z receptorami nikotynowymi, które są białkiem o złożonej budowie przypominającej kanalik z zaworem. Po jego otwarciu przez nikotynę do wnętrza komórki płyną jony sodu i wapnia, powodując zmianę jej aktywności. Neuron dopaminowy zaczyna uwalniać dopaminę, jego sąsiad - noradrenalinę. Dopamina stymuluje struktury limbiczne odpowiedzialne za emocje i nastrój, noradrenalina zaś ożywia korę mózgu, ułatwia koncentrację i zapamiętywanie. Palaczowi znów chce się żyć. Oba neuroprzekaźniki mogą też hamować apetyt. Na tym nie koniec. Jak się wydaje, za subiektywne uczucie ulgi i rozluźnienia po nikotynie odpowiada wzrost uwalniania naturalnej morfiny. Lęk i negatywne emocje łagodzi pobudzenie neuronów produkujących serotoninę i kwas -aminomasłowy.

Za przyjemności trzeba płacić. Z czasem neurony produkujące wymienione neuroprzekaźniki przystosowują się do działania nikotyny i zmniejszają swoją aktywność tak, że do ich pobudzenia potrzebne są coraz większe dawki. Odstawienie nikotyny pozostawia ospałe neurony same sobie, co palacz odczuwa jako wspomniany wyżej zespół abstynencyjny.

Medycyna podchodzi do uzależnienia od nikotyny jak do choroby o przewlekłym nawrotowym przebiegu. W przypadku takiej choroby zadaniem lekarza powinno być eliminowanie zaostrzeń, czyli palenia, i podtrzymywanie poprawy, czyli abstynencji. Nie negując znaczenia powikłań uzależnień w postaci chorób wątroby (alkoholizm) czy serca (nikotynizm), warto pamiętać, że sedno problemu tkwi w zaburzeniu funkcji mózgu i życia psychicznego.

Co roku ok. 40 proc. palaczy próbuje rzucić nałóg na własną rękę, bez pomocy lekarza. Większość tych prób kończy się z pojawieniem się objawów zespołu abstynencyjnego. Wielu palaczy zabiera się za rzucanie palenia bez szczególnej motywacji, pod wpływem chwili albo, co gorsza, usiłując udowodnić otoczeniu, że nie są uzależnieni. Jeśli impulsu do porzucenia nałogu nie stanowi dramatyczna diagnoza (zawał serca, udar mózgu), próby tego rodzaju skazane są zwykle na niepowodzenie. Jak więc leczyć uzależnienie od nikotyny? Najkrótsza odpowiedź brzmi: kompleksowo. Uzyskanie wiedzy o uzależnieniu i przygotowanie nawet prostego planu działania zwiększa szansę powodzenia. Szczególnie istotne jest przygotowanie sposobów radzenia sobie w sytuacjach, kiedy pokusa sięgnięcia po papierosa jest ogromna.

Każdy palacz powinien być zachęcany do stosowania leków przeciwnikotynowych. Z niezrozumiałych przyczyn leki te nie są refundowane nawet dla najciężej uzależnionych osób. Ci sami ludzie otrzymują natomiast ze zniżką leki nasercowe, które mają leczyć powikłania palenia tytoniu. Na rynku są różne formy tzw. nikotynowej terapii zastępczej. Plastry, gumy do żucia, spraye do nosa, inhalatory, tabletki do ssania i podjęzykowe dostępne są zwykle bez recepty, zawierają różne dawki nikotyny i powinny być indywidualnie dobierane dla konkretnego palacza. Od ok. 10 lat na receptę dostępny jest bupropion. W zeszłym roku doszła wareniklina - lek imitujący częściowo działanie nikotyny, niedopuszczający do istotnego osłabienia aktywności neuronów produkujących dopaminę i noradrenalinę. Udręka zespołu abstynencyjnego jest więc mniejsza, a myśli o nikotynie rzadsze. Mniej groźne jest też chwilowe niepowodzenie - zapalenie papierosa. Wareniklina osłabia bowiem działanie nikotyny wdychanej z dymem i zmniejsza ochotę na kolejne papierosy.

Wytyczne wszystkich poważnych towarzystw medycznych, dotyczące leczenia uzależnienia od nikotyny, zawierają listę prostych zaleceń dla lekarzy. Każdy pacjent powinien być pytany o ten nałóg. Każdy palący powinien otrzymywać jasną poradę, jak rzucić, i ofertę pomocy. Pacjenci z ciężkimi postaciami uzależnienia, z zaburzeniami psychicznymi, po wielu nieudanych próbach rozstania się z papierosami powinni trafiać do specjalistycznych poradni przeciwnikotynowych.

Czas biernego przyglądania się palaczom mija bezpowrotnie. Łączny koszt uzależnienia od nikotyny przewyższa skumulowane koszty nadużywania wszystkich pozostałych znanych medycynie narkotyków. Patrząc na zadymione pokoje lekarskie w polskich szpitalach i palących ministrów zdrowia, warto więc przypomnieć, że terapia przeciwnikotynowa to nie uciążliwa moda, ale postępowanie zgodne z elementarnymi kanonami sztuki lekarskiej. Brak efektywnego systemu szkolenia lekarzy w zakresie interwencji przeciwnikotynowych, brak sieci przychodni przeciwnikotynowych, wreszcie brak realistycznej polityki przeciwnikotynowej. Skoro Ministerstwo Zdrowia problemu nie zauważa, to może zainteresuje się nim Ministerstwo Finansów?

Dr hab. med. Przemysław Bieńkowski jest docentem w Zakładzie Farmakologii i Fizjologii Układu Nerwowego Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Był stypendystą "Polityki" w ramach pierwszej edycji akcji Zostańcie z nami! W czwartek, 15 marca o godz. 17, w ramach Tygodnia Mózgu spotka się w redakcji Polityki (ul. Słupecka 6 w Warszawie) z czytelnikami i opowie, jak nie zaczynać palić oraz jak zerwać z nałogiem.