Rokowania dla raka

Łatwo wybrzydzać, że są zbyt toksyczne, skomplikowane w dawkowaniu, drogie i w dodatku nie tak skuteczne, by chorobę przepędzić na zawsze. A jednak trudno sobie wyobrazić, abyśmy bez leków mogli odnosić w walce z rakiem sukcesy, jakich dziś jesteśmy świadkami. Dla niektórych może to zabrzmieć jak niepoprawny triumfalizm. Jeśli kilka razy w miesiącu nadchodzi informacja o nowym przypadku raka - w pracy koleżanka zachorowała na nowotwór piersi, sąsiad ma wznowę w jelicie grubym, u męża przyjaciółki rozpoznano raka prostaty, a od dziecka słyszysz, że jego kolega z klasy ma białaczkę - trudno zachować optymizm. Jakie świętować zwycięstwo, skoro choroba zbiera żniwo nawet wśród ludzi w sile wieku, którzy nigdy nie palili papierosów i czuli się całkiem zdrowo? O jakich sukcesach pisać, jeśli po pięciu czy nawet dziesięciu latach od wykrycia nowotworu, gdy wydawało się, że jest już zaleczony, nagle wybucha ponownie i batalię o życie trzeba zaczynać od nowa? Wiara w postęp medycyny słabnie.

Dlatego dopiero na największym światowym kongresie onkologicznym można usłyszeć o beneficjentach, którymi chwalą się lekarze na swoich sesjach naukowych. W USA żyje dziś 11 mln ludzi, którzy przebyli nowotwór (w Polsce armia wyleczonych przekroczyła już pół miliona osób). To niemal czterokrotnie więcej niż 37 lat temu, gdy prezydent Stanów Zjednoczonych Richard Nixon podpisał w imieniu Ameryki National Cancer Act - dokument uznawany w świecie za początek walki z rakiem, dzięki któremu zaangażowano kolosalne fundusze w badania naukowe. Miały wyjaśnić zagadkę powstawania nowotworów i pomóc w odkryciu nowych metod leczenia. Jakie są tego efekty?

Dr Patricia A. Ganz rozpoczynała w 1973 r. swoją lekarską karierę w Los Angeles, obecnie kieruje Jonsson Comprehensive Cancer Center w University of California. - Trzy dekady w historii medycyny to naprawdę niewiele. A udało się w tym czasie poznać biologię chorób nowotworowych i zrewolucjonizować leczenie. Od radykalnych operacji usuwających całe narządy z guzem przeszliśmy do zabiegów oszczędzających i do mniej toksycznych kuracji.

Dziś coraz trudniej o przełomowe odkrycia, które w krótkim czasie poprawiłyby wyniki leczenia wszystkich chorych dotkniętych tym samym schorzeniem. W onkologii każda nowa terapia adresowana jest do starannie wyselekcjonowanej grupy pacjentów. Jeśli pionierska cząsteczka chemiczna lub nowatorska metoda po kilku latach badań otrzymuje akceptację dopuszczającą do stosowania w klinikach, to najczęściej ze wskazaniem dla nielicznych chorych - z bardzo starannie określonym typem nowotworu. - Jedno się nie zmieniło - przyznaje dr Ganz, uhonorowana podczas tegorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (American Society of Clinical Oncology - ASCO) specjalną nagrodą za wkład w rozwój onkologii - to stres pacjentów w momencie rozpoznania raka. Jest identyczny bez względu na stopień zaawansowania choroby i szanse jej pokonania. Tego już chyba nigdy nie uda się zmienić.

Gdy pacjent - najczęściej wraz z całą rodziną - rozpaczliwie przeszukuje Internet w poszukiwaniu nowości, jakie być może pojawiły się na drugim końcu świata w leczeniu jego nowotworu, nie zwraca uwagi ani na rodzaj komórek guza, ani na receptory obecne na ich powierzchni. Ma nadzieję, że natrafi na skuteczny lek "na raka" - może piersi, może trzustki, takiego, z którym sam walczy. Tymczasem zastosowanie nowoczesnego specyfiku determinują dziś nie objawy choroby - które dla narządu zaatakowanego przez nowotwór mogą być podobne - lecz cechy głęboko ukryte w poszczególnych komórkach. A te różnią się między sobą nie mniej niż nasze linie papilarne. To terapia szyta na miarę (w języku angielskim nadano jej nawet krawieckie określenie tailored therapy) jest dziś miarą postępu w onkologii, z której tak dumni są lekarze na kongresach.

Przez lata podchodziliśmy do leczenia nowotworów tak jak do innych chorób, przypisując je konkretnym narządom: piersiom, płucom, prostacie. Traktując każdy z tych organów zaatakowanych przez guz jak zamkniętą całość, z której co prawda mogą drogą naczyń krwionośnych lub limfatycznych wydostać się przerzuty, ale źródło choroby determinowało rodzaj kuracji. Wygląda jednak na to, że wkrótce trzeba będzie stworzyć zupełnie inną klasyfikację, opartą nie na lokalizacji guza, lecz na jego genetyczno-enzymatycznej naturze i pod tym kątem dobierać najwłaściwsze leki. Pierwszy krok na tej drodze zrobili już hematolodzy, którzy jeszcze kilka lat temu dzielili białaczki na ostre i przewlekłe (w zależności od nasilenia objawów) oraz na szpikowe i limfatyczne, a dziś korzystają z całej mozaiki parametrów genetycznych, by wyróżniać wąskie typy i podgrupy. Onkolodzy właśnie dzięki genom - poświęcono im podczas tegorocznego ASCO chyba najwięcej miejsca - chcą prognozować przebieg chorób nowotworowych. One decydować będą o powodzeniu leczenia (nawet u chorych z tym samym rakiem piersi czy jelita grubego nie wszystkie leki są tak samo skuteczne), o ryzyku pojawienia się przerzutów.

Pozornie nic ze sobą nie łączy nowotworu nerki z wątrobą, choć w jednym i drugim przypadku najpewniejszym sposobem pozbycia się raka i utrzymania choroby w ryzach jest jak najwcześniejsze wycięcie guza. Okazuje się jednak, że zarówno w przerzutach raka nerki jak i w leczeniu pierwotnego raka wątroby skuteczny może być identyczny lek sorafenib (Nexavar), który blokuje działanie specyficznych enzymów - tzw. kinaz tyrozynowych - odpowiedzialnych za wzrost komórek guza i tworzenie odżywiających go naczyń krwionośnych. Podobny preparat, sunitinib (Sutent), ma z tego samego względu wskazania zarówno w leczeniu zaawansowanego raka nerki jak i nowotworów przewodu pokarmowego o nazwie GIST. - Rozsiany rak nerki był do tej pory nie do opanowania - mówi dr Robert J. Motzer z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku. - Gdy dziś pacjentom opornym na standardowe leczenie możemy wydłużyć życie nawet o kilka miesięcy, to jest to sukces współczesnej medycyny. Nie zgadzam się, że to niewielki postęp.

Malkontenci mogą narzekać, że poprawa wyników przeżycia o sześć czy osiem miesięcy nie jest jeszcze tym, na co czekają chorzy. - Tak naprawdę w tym stadium nie czeka się na powrót do pełnego zdrowia, tylko na kolejne leki, które na jakiś czas znów oddalą ryzyko śmierci - opowiada dr Motzer. - Znam pacjentów, którzy w ten sposób żyją wiele lat, choć gdyby na początku odmówili leczenia, nie byłoby ich już z nami.

Słuchając takich wypowiedzi pojawia się żal, że w amerykańskim kongresie onkologicznym nie biorą udziału urzędnicy wydający w Polsce (i w innych krajach również) zgody na finansowanie leczenia tymi drogimi preparatami. Nasza Agencja Rozwoju Technologii Medycznych w ciągu ostatniego roku nie rekomendowała Narodowemu Funduszowi Zdrowia większości kuracji onkologicznych, argumentując, że ich koszty są niewspółmierne w stosunku do osiąganych korzyści ("Kalkulacja kuracji", POLITYKA 19).

Otóż to, co dla ekonomisty pozostaje zwyczajnym rachunkiem, dla chorego może być szansą na wydłużenie życia - nie od razu o kilkadziesiąt lat, ale po kilka miesięcy, dzięki coraz to nowszym preparatom. Gdy w 2001 r. leczenie niektórych odmian białaczek zrewolucjonizował Glivec - nowoczesny preparat doustny, zastępujący z dobrym efektem skomplikowane transplantacje szpiku - również toczyły się boje o refundowanie kosztów tej kuracji. Dziś nikt jej nie kwestionuje, ale nie słychać, by wydający wtedy niepochlebne opinie urzędnicy przeprosili lekarzy i chorych za dezawuowanie wyników badań klinicznych. To samo dotyczy Herceptyny, która odmieniła losy kobiet po operacjach raka piersi z nawrotem choroby - walczyły o nią Brytyjki, walczyły polskie Amazonki. Oczywiście, nie u wszystkich są wskazania do jej stosowania. Ten lek, podawany - coraz częściej w różnych kombinacjach z innymi preparatami - kobietom z obecnymi na komórkach rakowych receptorami HER2, zmniejsza u nich ryzyko nawrotu choroby o 50 proc. i ryzyko śmierci o jedną trzecią.

Podczas tegorocznego kongresu ASCO zabrakło newsów o przełomowych cząsteczkach na miarę Glivecku, Herceptyny czy chociażby ubiegłorocznego Nexavaru. Widać, jak trudno zapełniać dziś rynek nowościami. Pozytywne jest jednak to, że ostatni rok nie przyniósł rozczarowań - badania potwierdzają skuteczność kuracji, które są stosowane od kilku lat, a niektóre z nich próbuje się uzupełniać kolejnymi lekami (dobrym przykładem w rozsianym raku nerki jest everolimus - próby kliniczne z tą cząsteczką zdecydowano się nawet przerwać, bo wyniki były tak dobre, iż uznano za nieetyczne podawanie chorym placebo).

Rynek leków onkologicznych rozwija się dziś znacznie szybciej niż inne dziedziny przemysłu farmaceutycznego. Według prognoz, w ciągu najbliższych 4 lat wartość sprzedaży w tym sektorze może wzrosnąć nawet o 15 proc. (światowy rynek leków w ubiegłym roku odnotował wzrost na poziomie 6,4 proc.). Eksperci spodziewają się w tym czasie dopuszczenia do sprzedaży aż 30 nowych leków, ale tym, co może okazać się największym przełomem w dostępie do kuracji, będzie wygaśnięcie patentów dla substancji, które przyniosły rewolucję: Herceptyny, Taxoteru, Gemzaru, Arimidexu. Wkrótce zastąpią je tańsze odpowiedniki, co jest nie bez znaczenia dla firm ubezpieczeniowych, choć oczywiście z tym może być problem: kopie oryginalnych leków biologicznych powinny przejść całą ścieżkę badań klinicznych, by móc udowodnić im identyczną jakość. Ich producenci nie są często w stanie wyasygnować na ten cel milionów dolarów, a państwowe instytuty badawcze cierpią na brak funduszy. Amerykanie też mają z tym problem - Narodowy Instytut Raka, który sponsoruje udział pacjentów w testach klinicznych nowych leków, odnotował w tym roku 12-proc. spadek dofinansowania z budżetu federalnego. - Będziemy musieli zamknąć 95 badań w II i III fazie, związanych z poszukiwaniem kuracji w raku mózgu, czerniaku i nowotworach u dzieci - ostrzega wiceprezes Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej dr Allen Lichter. Trudno uwierzyć, by po 30 latach wojny wypowiedzianej nowotworom przez Richarda Nixona onkolodzy musieli teraz złożyć broń.