Diety kres

Śmierć z głodu kojarzy się z biedą, a to wstydliwy temat. W szpitalach jednak przymusowych głodówek - z winy niedopatrzenia personelu medycznego lub po prostu braku świadomości - nie doświadczają ubodzy, których nie stać na żywność, lecz ludzie chorzy, niewłaściwie odżywiani.

Szpitalne głodowanie to nieraz skutek złej organizacji pracy. Starsza osoba otrzymuje skierowanie na liczne badania diagnostyczne wymagające bycia na czczo, ale nie wykonuje się ich jednego dnia, tylko na przykład od poniedziałku do piątku w południe. Taka przymusowa dieta nie pozostanie bez wpływu na stan zdrowia. Przeprowadzone w ostatnich latach sondaże dowodzą, że co trzeci chory przyjęty do szpitala w Polsce wykazuje objawy niedożywienia, ale w czasie hospitalizacji stan ten u 70 proc. pacjentów pogarsza się. Jedzą mniej i rzadziej niż w domu, ale nikt z opiekującego się personelu tego nie dostrzega. Wielu nawet sądzi, że taka głodówka to dobra rzecz.

Po powrocie do domu wcale nie jest lepiej, bo kuracja wymaga przyjmowania leków, a te zazwyczaj osłabiają apetyt. Rodziny nie wiedzą, jak wtedy postępować, nie mają też znikąd pomocy. Na przykład od wykwalifikowanych dietetyków, którzy mogliby doradzić, jak przełamać niechęć do jedzenia. - I 20-30 proc. chorych umiera w ciągu roku po wypisaniu ze szpitala. Niektórzy wyleczeni umierają z głodu - rozpaczliwie rozkłada ręce prof. Marek Pertkiewicz, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Niewielkim pocieszeniem jest to, że ta statystyka wygląda podobnie na całym świecie: w Europie, Australii, Stanach Zjednoczonych. - Wszyscy walczą z epidemią otyłości, którą nazwano zmorą współczesnej cywilizacji, ale nie zauważamy śmierci głodowej chorych ludzi - dodaje prof. Pertkiewicz, wymieniając długą listę chorób, które pogarszają apetyt i sprzyjają stanom niedożywienia. Są na niej nie tylko nowotwory, choroby przewodu pokarmowego i zaburzenia psychiczne, ale również niewydolność serca, nerek, płuc, mukowiscydoza, choroba Parkinsona i stwardnienie rozsiane, przewlekłe stany zapalne, a nawet banalne braki w uzębieniu. - Lekarze nie mają nawyku, by wraz z plikiem recept dać też choremu instrukcję, jak się powinien odżywiać - mówi profesor.

Skoro nikt się tym nie interesuje, trudno się dziwić, że odsetek niedożywionych pacjentów nie zmienił się w Polsce od 25 lat! Dr Michał Talarek z Kliniki Nowotworów Układu Pokarmowego w warszawskim Centrum Onkologii podczas studiów, które skończył 15 lat temu, nie miał ani jednej godziny zajęć poświęconych roli odżywiania w chorobie. - Poza diabetologią, ale cukrzyca wymaga szczególnego reżimu dietetycznego przez całe życie. Większości pacjentów kierowanych na operację lub w okresie pooperacyjnym zalecano do niedawna głodówkę, więc nie było czego się uczyć. Dziś wiadomo, że takie głodzenie w nieuzasadnionych przypadkach pogarsza wyniki leczenia i przedłuża rekonwales-cencję. Tylko że nadal nikt o tym młodym lekarzom nie mówi.

W międzyczasie w uczelniach medycznych powstał oddzielny kierunek studiów dla dietetyków. Jednak absolwenci tych wydziałów z coraz większym trudem znajdują zatrudnienie w szpitalach, a jeśli nawet jakiś wspaniałomyślny dyrektor zaoferuje im etat, to i tak czują się niepotrzebni, nie znajdując żadnego porozumienia z lekarzami.

- W naszym szpitalu nie ma dietetyka, bo nie mamy własnej kuchni i posiłki dowożone są przez firmę cateringową - mówi prof. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. Pamięta, jak w swoim poprzednim miejscu pracy walczył o to, by szpitalna kuchnia karmiła pacjentów (przynajmniej chorych na serce) tłuszczem roślinnym i podawała im sok warzywny. - Czasy się zmieniły i nie widzę już na talerzach serków topionych ani parówek, które kiedyś uchodziły za najbardziej dietetyczną potrawę, choć pęcznieją od cholesterolu.

Urozmaicony jadłospis i wyeliminowanie ze szpitalnej diety parówek cieszy kardiologa, ale brak na oddziale specjalisty od żywienia już nie. - Ktoś powinien doradzać pacjentom, jak się powinni odżywiać po powrocie do domu - mówi prof. Mamcarz.

Dr Talarek z Centrum Onkologii pracuje w wyjątkowym miejscu, bo ten 800-łóżkowy szpital ma własną kuchnię i zatrudnia aż czterech dietetyków. - To ewenement. W każdej chwili możemy zamówić dla chorych jedną z 30 diet i poprosić dietetyka o konsultację - mówi dr Talarek. A mimo to do kuchni wraca codziennie ok. 20 proc. przygotowanych dla pacjentów posiłków. - Dożywiają się tym, co przynoszą im z domu rodziny, albo stołują się w szpitalnym barku. Może gdyby za posiłki trzeba było płacić, zwroty byłyby mniejsze?

A może gdyby godziny szpitalnych posiłków były lepiej dostosowane do rytmu dnia, jaki panuje poza murami szpitala, pacjenci nie musieliby się dożywiać na własną rękę? Śniadanie o 8 rano, obiad o 13 (nieraz już w południe), kolacja o 17, a w najlepszym wypadku o 18 - kto w tych godzinach jada w domu? Szpitalna dieta pozostaje poza kontrolą, a lekarze nawet podczas wieczornego obchodu rzadko interesują się tym, co pacjent zjadł w ciągu dnia. Nikt go nie waży, nie wiadomo więc, czy nie chudnie (wyjątek to oddziały pediatryczne).

Pobieżna ocena stanu odżywienia prowadzi nieraz do błędnej diagnozy. - Jeśli ktoś wychodzi z założenia, że choremu przydałaby się głodówka, bo z trudem mieści się na łóżku, to może nie zauważyć, kiedy pacjent nie będzie miał siły się podnieść - mówi prof. Marek Pertkiewicz. Prawidłowy czy nawet zwiększony wskaźnik BMI (Body Mass Index - wskaźnik masy ciała, obliczany na podstawie wzrostu i ciężaru) wcale nie oznacza, że ktoś nie cierpi na niedożywienie. - Ludzie otyli, którzy są pozbawieni mięśni, podczas głodówki będą je jeszcze bardziej tracić, ponieważ organizm w chorobie nie wykorzystuje jako źródła energii tkanki tłuszczowej, lecz zużywa białko z wątłych rezerw mięśniowych.

Z odchudzaniem, podobnie jak z tyciem, nie ma cudów: o wszystkim decydują kalorie i bilans energetyczny. Osoby z chorobami układu oddechowego - na przykład nałogowi palacze papierosów - chudną, bo zużywają dziesięciokrotnie więcej energii na pracę mięśni oddechowych niż ludzie zdrowi. W dodatku duszność nasila się po posiłku, więc starają się nie jeść zbyt wiele. Jedzą mniej, ale ich organizm potrzebuje więcej energii, by mogli oddychać.

Aż połowa chorych na nowotwory cierpi na niedożywienie. - Nie wystarczy pouczyć pacjenta, by po prostu więcej jadł, bo jak go do tego przekonać, skoro on nawet nie może patrzeć na jedzenie - przyznaje dr Michał Talarek. Ale wielu lekarzy na takiej poradzie właśnie poprzestaje: proszę łykać witaminki, trzeba jeść owoce. To nie wystarczy, by chory na raka nie tracił na wadze. W każdej chorobie nowotworowej dochodzi do tzw. niezamierzonego ubytku masy ciała, choć z różnym nasileniem: pacjent je wszystko jak dawniej, a mimo to chudnie, bo komórki guza produkują substancje, które zmieniają metabolizm. Wyczerpujące leczenie dokłada swoje. - Radioterapia powoduje uszkodzenia popromienne. W chemioterapii stosowane są leki, które niszczą nie tylko raka, ale też wszystkie dzielące się zdrowe komórki w organizmie, nie oszczędzając nabłonka przewodu pokarmowego. Zabieg chirurgiczny to uraz, który nie pozostaje bez wpływu na rodzaj i ilość przyjmowanych pokarmów - wymienia dr Talarek. I co ma zrobić rodzina, która odbiera ze szpitala wychudzonego pacjenta i choć chce go dokarmiać w domu, ten broni się, bo nie ma apetytu?

- Trzeba się skonsultować z lekarzem - radzą eksperci. Ale nie każdy ma szczęście trafić na takiego, który wie, jak pomóc. Niewielu jest doświadczonych w tej materii lekarzy, skoro 20 proc. pacjentów z nowotworami umiera z powodu zagłodzenia, a nie podstawowej choroby lub przerzutów. Co piąty pacjent z rakiem jest więc w Polsce do uratowania, gdyby lekarze potrafili rozpoznać niedożywienie i wiedzieli, jak w porę zareagować. Tymczasem w wielu szpitalach standardowe żywienie pacjenta po operacji to nawadnianie go kroplówką zawierającą 2,5 litra płynów, z czego 1 litr przypada na glukozę. Litr 5-proc. glukozy zawiera 200 kcal, a przecież najbardziej rygorystyczne diety odchudzające zalecają 1000 kcal.

- Dysponujemy wieloma metodami sztucznego odżywiania, które refunduje Narodowy Fundusz Zdrowia - podkreśla prof. Marek Pertkiewicz, prezes Polskiego Towarzystwa Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego. Ten sposób odżywiania zarezerwowany jest jednak dla chorych, którzy z powodu braku jelita cienkiego lub zaburzeń trawienia i wchłaniania muszą być odżywiani dożylnie przez kroplówkę, albo u pacjentów, którzy cierpią na zaburzenia połykania - poprzez specjalną sondę założoną przez nos do żołądka lub wygodniejszą przetokę odżywczą.

Pozostaje olbrzymia grupa chorych bez wskazań do takiego specjalistycznego żywienia, którzy powinni dla własnego dobra przybrać na wadze, choć nikt im tego nie proponuje. A wystarczyłyby dostępne w aptekach odżywki, które - choć obecne są na naszym rynku od 12 lat - cieszą się nikłą popularnością (pewnie dlatego, że NFZ ich nie refunduje, a za 200-ml opakowanie trzeba zapłacić od 5,50 do 18 zł).

Ile kosztuje niedożywienie szpitalne w Polsce, tego nikt nie oszacował. Argument, że biedne szpitale nie są w stanie zapewnić chorym właściwej diety, skoro nie mają dość pieniędzy na leki, trudno podważyć. Brakuje u nas jednak świadomości, że żywność też może być lekiem. Mimo wszystko tańszym.

Paweł Walewski