Koronawirus pół roku później. Dr Grzesiowski: To wydaje się dramatyczne, ale innej drogi nie ma

Dorota Bartosewicz: Czym się różni koronawirus z dziś od tego z marca?

Dr Paweł Grzesiowski: - Biologicznie różni się niewiele, bo tempo mutacji jest dość wolne, a geny, które mutują, nie zmieniają na razie właściwości wirusa. Widzimy po dwie-trzy zmiany na miesiąc i na razie są one nieistotne dla przebiegu zakażenia.

Pewne niuanse jednak widać, choćby w analizie porównawczej naukowców z Instytutu Genetyki Człowieka PAN.

- Tak, bo mamy teraz zdiagnozowanych sześć głównych wariantów tego wirusa: L, V i S przeważają w chińskich próbkach z Wuhan, a w krajach europejskich najczęściej występują: G, GH i GR. Ale tu uwaga: są one tylko nieznacznie od siebie oddalone. Poza tym ich sekwencje jasno pokazują, że w Polsce mamy do czynienia z genetyczną mieszanką wielu wariantów wirusa SARS-CoV-2, co zapewne jest wynikiem transferu patogenu z różnych lokalizacji.

To skąd w mediach informacje o tym, że większość polskich próbek należy do typu G?

- Ale to nieprawda! Sama nadreprezentacja jednego szczepu wcale nie musi świadczyć o szczególnym kierunku ewolucji wirusa, nawet na danym terenie. Równie dobrze może być efektem wybiórczego pobierania próbek. Na ponad 60 tys. zakażonych w Polsce sprawdzono tylko 90 sekwencji SARS-CoV-2. Dla porównania w międzynarodowej bazie GISAID, która zbiera dane o wszystkich poznanych dotąd sekwencjach genomów wirusów grypy i SARS-CoV-2, jest ich aż 42 tys.! Ostatnie trzy miesiące nie przyniosły tu żadnych przełomowych odkryć.

W tym czasie zmieniła się za to wiedza, co i jak koronawirus uszkadza w organizmie. Początkowo dane z Azji mówiły tylko o tym, że wywołuje zapalenie płuc, i to głównie u osób starszych.

- W raportach pisano też, że jego śmiertelność ogólna, czyli we wszystkich grupach wiekowych, jest relatywnie wysoka i sięga 10, a nawet 15%. Tak! Zresztą właśnie te informacje, pokazujące koronawirusa jako bardzo niebezpieczną chorobę, wpłynęły na decyzję WHO o ogłoszeniu pandemii jeszcze w marcu, a także skutkowały światowym lockdownem. Dopiero z czasem ustalono, że wirus atakuje nie tylko płuca, ale również inne narządy, bo łączy się z białkiem ACE-2, czyli receptorem znajdującym się w komórkach śródbłonka naczyń krwionośnych. To odkrycie diametralnie zmieniło podejście do patofizjologii tej choroby. Pokazało też, że jej pierwsza faza to atak na błony śluzowe nosa lub spojówki, druga - atak na komórki tkanki płucnej, a trzecia to już tzw. hiperzapalenie, którego efektem są ciężkie powikłania w wielu narządach, z wykrzepianiem w naczyniach nerek, mózgu, wątroby itd. Zakrzepy w małych naczyniach mogą powodować podobne zmiany jak zawał serca czy udar mózgu. Są to nieodwracalne uszkodzenia, które mogą doprowadzić do tzw. zespołu pocovidowego, czyli nowo odkrytej choroby. Jej objawy mogą być bardzo zmienne, od zespołu przewlekłego zmęczenia po zaburzenia hormonalne i immunologiczne.

I to niezależnie od wieku?

- Wiek akurat w tej chorobie ma niebagatelne znaczenie. Co do zasady: u dzieci i osób młodych koronawirus najczęściej wywołuje łagodne zakażenia. Ciężkie przypadki zdarzają się raz na tysiąc, a zgony nawet na 10-100 tys. przypadków. Generalnie przyjmuje się, że chorych pełnoobjawowych w tej grupie wiekowej jest nie więcej niż 5%, podczas gdy wśród osób po 50. roku życia już ok. 20%. Najcięższą postać choroby z uszkodzeniem wielu narządów ma mniej więcej co trzecia osoba z tej grupy. Po 50. roku życia rośnie też śmiertelność z powodu zakażenia koronawirusem, u osób po 70. roku życia dochodzi ona nawet do 15%.

Jaki mechanizm tutaj działa? Czym to tłumaczyć?

- Starzeniem się układu odporności. Przy czym chodzi tu nie tylko o zużywanie się z wiekiem pewnych elementów, ale i - co również teraz wiadomo - o zaburzenie regulacji odpowiedzi zapalnej, które prowadzi do nadmiernej produkcji białek zapalnych. Przenieśmy to na grunt inny niż immunologia: starszy człowiek szybciej się niecierpliwi, częściej denerwuje i jest mniej stabilny emocjonalnie, choć rzecz jasna nie wszyscy. Tak samo niektóre osoby doznają burzy zapalnej, my to nazywamy burzą cytokinową, w wyniku której ulegają uszkodzeniu różne narządy. Inaczej mówiąc, dochodzi do autodestrukcyjnego uruchomienia odpowiedzi zapalnej; najczęściej powiązanej właśnie z wiekiem.

Inni naukowcy wskazują głównie siłę odpowiedzi immunologicznej.

- Zgoda, ale nie ma tu sprzeczności, bo to element tej samej hipotezy. Są wśród nas osoby, które szybko neutralizują koronawirusa, a jeśli nawet chorują, to krótko i bezobjawowo. Pojawienie się COVID-19 w organizmie powoduje u nich natychmiastową produkcję białek i komórek odpornościowych, a przez to eliminację SARS-CoV-2 w 7-10 dni. U osób starszych z kolei wirus dłużej przebywa w organizmie, co pozwala mu namnażać się w większej liczbie komórek i w efekcie powoduje rozległy stan zapalny. Reakcja układu odpornościowego to zresztą bardzo świeży temat; on dopiero przed nami się otworzył. Pierwsze szersze badania immunologiczne pochodzą z maja-czerwca.

Co jeszcze na podstawie tych badań wiadomo o tym, jak organizm odpowiada na atak wirusa?

- Dowiedziono np., że dominujące znaczenie mają limfocyty, czyli komórki odpornościowe, które odpowiadają za pamięć immunologiczną. A nie - jak wcześniej sądzono - przeciwciała. Początkowo to one miały nas chronić przed koronawirusem, tymczasem okazało się, że są nawet słabym wyznacznikiem diagnostycznym infekcji. Po pierwsze, nie wszyscy je wytwarzają, po drugie - są często nieswoiste, a po trzecie - szybko zanikają.

Jak szybko?

- U prawie połowy pacjentów bezobjawowych przeciwciał nie ma już po dwóch miesiącach. To bardzo szybko. Po ciężkich przebiegach zanikają wolniej, chociaż nie będą obecne do końca życia.

Ale to oznacza, że chińskie testy oparte na przeciwciałach...

- ...które miały dawać szybką odpowiedź: mam koronawirusa czy nie, okazały się niewypałem. Niestety. To duża frustracja, bo w wielu innych chorobach wirusowych pozwalają na szybkie rozpoznanie.

Szybkie testy na odporność komórkową - może one już są?

- A skąd. Wykonuje się je tylko w specjalistycznych laboratoriach naukowych i pewnie długo jeszcze tak zostanie, bo to badania skomplikowane i bardzo kosztowne. Na szczęście są już nowe technologie, do których zaliczyć możemy choćby skrócony test PCR (z wymazu) czy np. testy antygenowe. Miejmy nadzieję, że te nowe testy szybko się pojawią w zastosowaniach masowych.

W takim razie co tu i teraz może pomóc lekarzom?

- Choćby samo rozróżnienie trzech grup chorych, z których każda ma inne odzwierciedlenie w reakcji immunologicznej. Bezobjawowi to ci, u których przeciwciała pojawiają się na krótko, co jednak nie znaczy, że są oni nieodporni. Wytwarza się u nich pamięć komórkowa. A skoro tak, to znaczy, że nie powinni drugi raz zachować na COVID-19. A przynajmniej na razie nie stwierdzono na świecie ani jednego udokumentowanego przypadku ponownego pełnoobjawowego zachorowania. Ostatnie doniesienie z Hongkongu mówi o pacjencie, u którego po czterech i pół miesiąca od pierwszego, łagodnego zakażenia wykryto nowy wariant wirusa, ale pacjent ten nie miał żadnych objawów.

Druga grupa to osoby, które mają wysoką gorączkę...

- ...bóle mięśniowe, osłabienie, kaszel, ból gardła czy np. skarżą się na utratę smaku i węchu - te ostatnie także po marcu zostały wpisane na listę objawów przy SARS-CoV-2. Umiarkowanie chorzy - bo o nich teraz mowa - mają przeciwciała na wyższym poziomie i dłużej obecne, zwykle po 10 dniach eliminują wirusa. Trzecia grupa to ci najbardziej chorzy - z dusznością, zapaleniem płuc i powikłaniami pozapłucnymi, u których eliminacja wirusa trwa około trzech tygodni. Z pełną odpowiedzią immunologiczną: dużą liczbą przeciwciał i odpornością komórkową. Ta grupa jest zresztą najmniejsza. Wśród wszystkich chorych nie większa niż 10-15%.

Skoro już o klasyfikacji mowa, to COVID-19 nie jest pierwszym znanym nam koronawirusem. Wcześniej był np. SARS. Co dokładnie je łączy?

- Wirus z Wuhan ma genom w 80% podobny do SARS; reszta to nowe mutacje. Oba dają podobne objawy ze strony dróg oddechowych i są przenoszone drogą kropelkową. Z człowieka na człowieka, choć mają pochodzenie odzwierzęce. Pojawiły się też w tej samej chińskiej prowincji Guangdong. Tyle podobieństw, bo inne są już okresy inkubacji (u koronawirusa wynoszą od jednego do 14 dni; w przypadku SARS pięć-sześć dni - przyp. red.). Ba, z najnowszych badań porównawczych koronawirusów nietoperzowych wynika, że SARS-2 jest bardziej zakaźny, czyli szybciej się rozprzestrzenia niż SARS-1, za to mniej od niego agresywny. Śmiertelność w przypadku wirusa z Wuhan jest stosunkowo niewielka; WHO szacuje ją na 0,5-1%, dla SARS - 10%.

Czy na tych analogiach można oprzeć to, jak walczyć i jak wygrać z koronawirusem?

- To, co można było zrobić, już zrobiono - pamiętajmy, że oba wirusy namnażają się w organizmie ludzkim, a każdy zakażony może zakażać kolejne osoby jeszcze przed wystąpieniem objawów. Dlatego nie jesteśmy w stanie inaczej "unieszkodliwić" wirusa niż przez izolację poszczególnych osób, najlepiej z zachowaniem rygorystycznych barier epidemicznych. I tutaj wiele zaczerpnięto właśnie z walki z SARS-1. Szybko podjęto decyzje o kwarantannie, ograniczono transport publiczny, w tym zamknięto lotniska, a także zamrożono gospodarkę...

A nie ma innych mechanizmów walki z tego rodzaju chorobami, dopóki nie będzie skutecznej szczepionki?

- To wydaje się dramatyczne, ale nie. Mimo całego postępu technologicznego nie ma innych możliwości. Liczy się przede wszystkim izolacja, a z drugiej strony leczenie objawów z wykorzystaniem leków, które hamują reakcje zapalne. I to znacznie, bo zmniejszają śmiertelność o 30%. Choć, co też trzeba przyznać, jak z każdym lekiem przeciwwirusowym często możemy po nie sięgać wtedy, kiedy jest już za późno. Bo wirus szybko atakuje komórki; inaczej niż bakterie - tu zakażenie rozwija się stopniowo. Dlatego wczesne rozpoznanie ma gigantyczne znacznie. A im wcześniej podamy lek, tym lepsze będą efekty. Zresztą tak samo działa surowica ozdrowieńców. To gotowe przeciwciała, które mają neutralizować wirusa. Ale mają sens tylko wtedy, kiedy podamy je we wczesnej fazie zakażenia. A co do szczepionek, nowością jest to, że one w ogóle już są. W marcu nie było nic. Żadna inna szczepionka nie powstała tak szybko, i to od zera! W lutym zaczęły się badania na poziomie eksperymentalnym, teraz trwają badania trzeciej fazy. Od razu ośmiu produktów. Przy czym każdy oparty jest na innej technologii. Są wśród nich szczepionki RNA, DNA, pełnokomórkowe, adenowirusowe, wektorowe...

I kiedy pierwsza może być dostępna?

- Wyniki wstępne badań trzeciej fazy będą do końca roku. Jeżeli okażą się dobre, rejestracja warunkowa nastąpi wiosną 2021 r. Jeżeli nie, wszystko się przedłuży.

Rosja tymczasem już ogłosiła, że szczepionka na COVID-19 została zarejestrowana. Produkcja planowana jest na wrzesień, a pierwsze szczepienia - na październik.

- To bardzo zła informacja, bo wiadomo, że ten prototyp nie przeszedł badań trzeciej fazy, a rząd wywarł presję na naukowców, którzy przyznają, że nie mają pełnych danych o skuteczności i bezpieczeństwie tego preparatu. To wielka nieodpowiedzialność ze strony władz, bo łamią wszelkie zasady dopuszczania leków do masowego użycia. Świat naukowy jest porażony ingerencją polityków w procesy badawcze; zresztą podobną presję wywiera prezydent Trump w USA, krytykując za domniemaną opieszałość naukowców i agencję rejestracji.

Czyli jest ryzyko, że koronawirus może z nami zostać na zawsze?!

- Na teraz tak. Nie ma żadnego czynnika, który by powodował, że wirus zniknie. Gorzej, nie ma żadnych przesłanek, że epidemia ma się ku końcowi. Wręcz przeciwnie, poszerza zakres. Jest właściwie na całym globie, niezależnie od rasy, klimatu i innych czynników. Jedyne, co powoduje, że przygasa, to nasze działania prewencyjne.

Te jednak na niewiele mogą się zdać. Przecież na jesieni chorych będzie jeszcze więcej. Do koronawirusa dołączy sezonowa grypa - biją na alarm eksperci.

- Szacuje się, że w szczycie sezonu będziemy mieli dziennie w Polsce 50-80 tys. pacjentów z objawami grypy (w poprzednich latach w sezonie grypowym, czyli między wrześniem a marcem, było ich ok. 4 mln). I oni będą nie do odróżnienia od zakażonych COVID-19 - w obu przypadkach organizm zareaguje tak samo, pojawią się gorączka, kaszel, bóle mięśniowe i np. ogólne zmęczenie.

"COVID-19 odróżnia od grypy przede wszystkim duszność, czyli spłycenie oddechu", piszą zagraniczne media. I wyliczają, że we wczesnej diagnozie zakażenia koronawirusem pomóc może kolejność, w jakiej pojawiają się dolegliwości - zwykle najpierw są gorączka, kaszel i bóle mięśni, a następnie nudności i wymioty oraz biegunka.

- Niestety, ani kaszel, ani duszność, ani kolejność objawów nie są typowe jedynie dla koronawirusa - wiele innych drobnoustrojów powoduje te same dolegliwości. Bez badań wirusologicznych nie da się potwierdzić przyczyny zakażenia.

A COVID-19 jako COVID-19 na jesieni będzie więcej?

- Nie z powodu jesieni, bo on nie reaguje na klimat. A fakt, że koronawirus najlepiej czuje się w temperaturze 4-8 st. C, wcale nie wpływa na jego zakaźność. Przecież my nie schładzamy naszego oddechu. Ale jak będzie chłodniej, to chętniej będziemy przebywać w zamkniętych pomieszczeniach, rzadziej będziemy je wietrzyć, a to spowoduje, że wirus będzie miał więcej okazji do przenoszenia.

Wirus dłużej przeżyje też na powierzchni...

- Zgoda, w niższej temperaturze może przeżyć nawet kilka dni, w wyższej - maksymalnie kilka godzin. Ale co z tego, czy my liżemy podłogi?! Nie! Czyli jeśli chodzi o główną drogę zakażenia, aerozol wydychany przez chorych, to - jak widać - temperatury nie miały i nie mają znaczenia. Przecież mamy lato i obserwujemy piki zachorowań. I jeszcze jedno: nie ma co myśleć o zniesieniu zakazu noszenia maseczek. To byłby czysty idiotyzm. Skoro wiemy, że wirus wnika przez usta i nos, nośmy je! Kropka. Nie wiem, co się stało, że w ogóle kwestionujemy ten prosty środek. To tak, jakbyśmy podważali zasadność zakładania czapki, gdy jest zimno, czy chodzenia pod parasolem, kiedy pada deszcz.

Skąd w nas w ogóle takie myślenie?

- Być może dlatego, że popełniono wiele błędów komunikacyjnych. Początkowo pozamykano lasy, wprowadzono obowiązek chodzenia w maseczkach w parkach... Mógłbym tak długo wyliczać. Dlatego teraz ktoś powinien wyjść i powiedzieć: "Pomyliliśmy się. Zastosowaliśmy nadmierne środki ochrony, bo baliśmy się wirusa. Wszyscy się bali. Ale dziś już wiemy, że wirus nie przenosi się raczej w przestrzeniach otwartych, chyba że są szalone tłumy, ludzie stoją blisko siebie. Jeżeli więc idziemy na spacer, do parku, do lasu albo np. jeździmy na rowerze, zakładanie maseczki jest absurdem".

A te inne błędy?

- Zrównanie szalika z maseczką czy przyłbicą. One nie chronią tak samo! Nie może być zasadą, że stosujemy je w przestrzeni publicznej. Owszem, jeśli zapomniałeś maseczki, to skorzystaj z tego, co masz, zasłoń się kołnierzem, żeby nie dać się "opluć", ale to na pewno nie uchroni przed wirusem, jeśli kontakt będzie dłuższy. I wreszcie ostatnia sprawa: w przestrzeni publicznej maseczki zostały zdeprecjonowane przez... przedstawicieli władzy. W środku pandemii paradowali oni bez nich na niemal każdym przedwyborczym spotkaniu. Przecież to daje Kowalskiemu jasny przekaz, że maseczka jest niepotrzebna. A to nieprawda! Efekt? Odbudowa zaufania do tego narzędzia będzie teraz dużo trudniejsza. Ale trzeba to zrobić. Nie ma na razie innej drogi.

Dorota Bartosewicz