Wolność sumienia farmaceuty

Ta anegdota dość trafnie odzwierciedla ogólny stan świadomości naszego społeczeństwa dotyczący klauzuli sumienia farmaceutów. Czy rzeczywiście jest to aż taki absurd i wymysł kilku zdewociałych aptekarzy? Czym jest ta klauzula? Czy obecnie farmaceuta może w ogóle powoływać się w swojej pracy zawodowej na klauzulę sumienia?

Czy farmaceuta to wyłącznie sprzedawca?

To pierwsze i podstawowe pytanie. Jakie myśli towarzyszą pacjentowi przekraczającemu próg apteki? Prawdopodobnie: "Idę tutaj, bo tu jest najtaniej". W ten właśnie sposób dochodzimy do sedna sprawy. Farmaceuta często kojarzy się z osobą wydającą towar - szybko i tanio. Na dalszy plan schodzi to, że magister farmacji jest specjalistą od leku. Kimś, kto może przekazać najważniejsze informacje o preparacie, ostrzec przed interakcjami z innymi lekami, wesprzeć w farmakoterapii. 

Niestety, farmaceuci nierzadko ciężko pracują na ten spłaszczony obraz siebie samych, konkurując często ze sobą na płaszczyźnie wyłącznie ekonomicznej. Może to rodzić różnego rodzaju nadużycia - głośnym echem odbiła się ostatnio sprawa nierównego dla wielu aptek dostępu w hurtowniach do niektórych leków. Zamiast skupiać się nad najlepszymi rozwiązaniami dla chorego, w pierwszej kolejności przygotowywana jest lista aktualnych promocji i strategia zaprezentowania ich jak najbliżej oczu wchodzącego... bardziej już w tym momencie klienta niż pacjenta. 

Dobrze, że są jeszcze apteki, które jak wyrzut sumienia dla innych farmaceutów przypominają o etosie zawodowym, o prawdziwej misji służby zdrowia. Zresztą sami pacjenci doskonale wyczuwają, kiedy są w aptece jedynie klientami... W Polsce zrobiło się głośno na temat sprzeciwu sumienia farmaceutów cztery lata temu, wraz z powstaniem do dziś działającej inicjatywy oficjalnego wprowadzenia prawa do sprzeciwu sumienia dla farmaceutów (www.sumienie-farm.pl).

Opracowana deklaracja mówi o sprzeciwie wobec sprzedawania "środków farmakologicznych niszczących ludzką płodność lub zabijających zarodek ludzki w początkach jego istnienia". Czy to nie przesada? 

Pokuśmy się o spokojną analizę. Kiedy czytamy na ulotce preparatu hormonalnego, że jest to środek antykoncepcyjny, to co przez to właściwie rozumiemy? (Warto dopowiedzieć, że tak określane są m.in.: pigułka "dzień po" ellaOne, plastry, krążki, iniekcje, implanty, wkładka z levonogestrelem). "Antykoncepcja" z definicji jest działaniem niedopuszczającym do zapłodnienia komórki jajowej (conceptio = poczęcie). Jednak "działanie antykoncepcyjne", które powodują wyżej wymienione środki, mogą oznaczać z jednej strony zapobieganie zapłodnieniu (przykład A) i zapobieganie zajściu w ciążę lub rozwojowi ciąży (przykład B).

Diabeł tkwi w szczegółach 

Czy definicje A i B są tożsame? Otóż nie - diabeł tkwi w szczegółach! Światowa Organizacja Zdrowia stoi na stanowisku, że ciąża zaczyna się w momencie zagnieżdżenia się zarodka w macicy. Zatem pojęcie "działanie antykoncepcyjne", które znajduje się we wszystkich ulotkach hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych, odnosi się do zapobiegania ciąży poprzez uniemożliwienie zapłodnienia (zahamowanie owulacji oraz utrudnienie migracji plemników w wyniku zagęszczenia śluzu szyjkowego w macicy), ale również poprzez uniemożliwienie zagnieżdżenia się już zapłodnionego zarodka w macicy (czyli osoby ludzkiej w początkowych stadiach życia). 

Brak tego zagnieżdżenia jest spowodowany spowolnieniem perystaltyki jajowodów, dzięki któremu zapłodniona komórka jajowa nie dotrze do jamy macicy przed wyczerpaniem się jej zapasów energetycznych. Brak zagnieżdżenia dokonuje się także przez zmiany w strukturze samej wyściółki macicy. Pomimo że na ulotkach jest często napisane, iż dany preparat antykoncepcji hormonalnej GŁÓWNIE hamuje owulację, to - zgodnie z szeregiem badań naukowych - nie znaczy, że zapobiega jej ZAWSZE. Warto w tym momencie zauważyć, że wysoka skuteczność środków hormonalnych wynika właśnie z opisanego powyżej działania wielokierunkowego.

A co z ellaOne? 

Tutaj różnica jest ogromna - przede wszystkim w dawce związku chemicznego. Otóż octan uliprystalu - główny komponent tabletki - w swej pojedynczej, ale wysokiej dawce skutecznie hamuje receptory progesteronowe w macicy. W efekcie staje się ona całkowicie niezdolna do przyjęcia zarodka (zwykłe preparaty hormonalne dla osiągnięcia takiego rezultatu muszą być zwykle stosowane przez dłuższy czas). Należy zaznaczyć, że ellaOne może również zahamować owulację, ale wyłącznie jeżeli zostanie podana przed owulacją. 

Do jakich wniosków może w tej sytuacji dojść świadomy farmaceuta? Ponieważ, zgodnie z obowiązującą terminologią, o działaniu poronnym mówi się dopiero po zagnieżdżeniu się zarodka w macicy, to efekt opisanych powyżej hormonalnych preparatów antykoncepcyjnych należałoby nazwać wczesnoporonnym - uniemożliwiającym zagnieżdżenie się zarodka. W tym momencie każdy myślący człowiek musi stanąć wobec podstawowego dla tych zagadnień pytania: od kiedy zaczyna się człowiek?  

Pytanie to jest kluczowe dla dyskusji na temat sprzeciwu farmaceutów wobec sprzedaży antykoncepcyjnych preparatów hormonalnych. Próbując na nie odpowiedzieć, warto sięgnąć do obiektywnego faktu biologicznego: początkiem życia każdego ssaka jest zapłodnienie komórki jajowej przez plemnik. I choć nie wszyscy się z tym zgadzają, to nie ma żadnego logicznego uzasadnienia, by człowieka traktować w tym względzie inaczej. Sprzeciw farmaceuty odnosi się zatem do veta wobec niszczenia ludzkiego życia, a nie - jak chcą niektórzy - do zgodnej z etyką katolicką negatywnej oceny moralnej antykoncepcji jako takiej. Należy sobie zdawać sprawę, że wiele zależy od wewnętrznej wrażliwości. Jeżeli dla kogoś zarodek nie jest istnieniem ludzkim, to temat sprzeciwu wobec preparatów wczesnoporonnych będzie dla niego wyłącznie wydumanym problemem. 

Tylko czy jest to powód do histerycznego często sprzeciwu wobec klauzuli sumienia dla farmaceutów?

Prawo farmaceuty 

Czy farmaceuta ma prawo powołać się na nią podczas pracy zawodowej? Klauzula sumienia jest to taka regulacja prawna, która określa, pod jakimi warunkami można powołać się na sumienie w celu uchylenia się od wykonania obowiązków zawodowych bez popadania w konflikt z przepisami.

Z prawa do klauzuli sumienia korzystają w Polsce lekarze, pielęgniarki i położne (regulują to Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej). Choć z  klauzuli sumienia mogą korzystać farmaceuci ze Stanów Zjednoczonych, Wielkiej Brytanii i Irlandii, to w Polsce ustawa Prawo farmaceutyczne nie zawiera zapisów dotyczących takich regulacji. Zatem zgodnie z przepisami aptekarze aktualnie nie mogą powoływać się na klauzulę sumienia.

Należy jednak zauważyć, że - wg instytutu Ordo Iuris - farmaceuta może odmówić wydania preparatu ellaOne, powołując się na ustawę "Prawo farmaceutyczne". Otóż jej art. 96 ust. 4, mówi o możliwości odmowy wydania produktu leczniczego "jeżeli jego wydanie może zagrażać życiu lub zdrowiu pacjenta" (więcej na www.ordoiuris.pl). Wydaje się więc, że ta niespójność przepisów prawa stwarza szansę na otwarcie poważnej dyskusji na temat możliwości wprowadzenia klauzuli sumienia także dla farmaceutów. 

Jak zauważa w jednym z wywiadów dr Grzegorz Kucharewicz, prezes Naczelnej Rady Aptekarskiej, farmaceuta to nie sprzedawca leków. Jest to zawód zaufania publicznego. Prawo do wolności sumienia zapisane jest między innymi w art. 53 Konstytucji i art. 18 Powszechnej Deklaracji Praw Człowieka. 

Do respektowania prawa pracowników medycznych do klauzuli sumienia wzywa też przyjęta w 2010 r. rezolucja Rady Europy "Prawo do klauzuli sumienia w ramach legalnej opieki medycznej". Podsumowuje, że bezpodstawne są obawy, że farmaceuci będą nadużywać prawa do klauzuli sumienia oraz że pogorszy się dostęp pacjentów do środków wczesnoporonnych i szeroko rozumianej antykoncepcji. 

Obserwując środowisko farmaceutyczne (nawet katolickie), które jest bardzo podzielone w kwestii wprowadzenia klauzuli sumienia do ustawy farmaceutycznej, wydaje się, że ta ostatnia opinia pana prezesa jest słuszna. 

Na temat wprowadzenia klauzuli sumienia do ustawy farmaceutycznej wypowiedział się również prof. Andrzej Zoll na łamach "Medycyny Praktycznej". Zauważył on, że z naruszeniem konstytucji mielibyśmy do czynienia, gdyby ustawa zmuszała farmaceutów do sprzedaży specyfików powodujących poronienia, obojętnie na jakim etapie rozwoju ciąży, czyli także tzw. wczesnoporonne (tzw. pigułka dnia następnego). Według prof. Zolla te specyfiki nie powinny być w ogóle dopuszczone do obrotu, jako służące obchodzeniu przepisów chroniących życie ludzkie, także w fazie prenatalnej. Dodaje jednocześnie, że inna sytuacja jest w odniesieniu do środków antykoncepcyjnych, gdyż wprowadzenie w tym przypadku reglamentacji prawnej byłoby zbyt daleko idącą ingerencją ustawodawcy w sferę etyki, a farmaceuta nie powinien ograniczać wolności innych niepodzielających takiego stanowiska.

Nie wszystko do jednego worka 

To logiczne rozumowanie napotyka jednak na jeden szkopuł. Wszystkie bowiem rozwiązania - od prezerwatywy po tzw. tabletki po - są zarejestrowane właśnie jako środki antykoncepcyjne. 

Należy pamiętać jednak, że w Polsce oficjalnie brak jest w obrocie jakichkolwiek środków, które nazywane byłyby wprost środkami wczesnoporonnymi, a poronnymi tym bardziej. Nie rozwiązuje to więc dylematu farmaceuty. 

Wydaje się, że jedynym uczciwym rozwiązaniem byłaby adekwatna do faktycznego mechanizmu działania klasyfikacja dostępnych w aptekach różnych środków nazywanych dziś antykoncepcyjnymi. Stanowiłoby to podstawę do klarownego rozumienia klauzuli sumienia farmaceutów i jej precyzyjnego umocowania w przepisach prawa tak, by nie budziła niepotrzebnych negatywnych emocji. 

Potrzeba jednak wiele dobrej woli i chęci poszukiwania rozwiązań dla trudnych problemów. Pytania o to, jak zachować intymność i prywatność pacjenta, czy też jak potraktować preparaty hormonalnej antykoncepcji służące leczeniu niektórych kobiecych schorzeń wymagają raczej spokojnej i merytorycznej dyskusji, a nie kategorycznego odrzucania prawa farmaceuty do klauzuli sumienia. Czy stać nas na taki wysiłek?

mgr farm. Joanna Blumczyńska