Kalkulacja kuracji

Polskiej onkologii stawiano już różne zarzuty: że kolejki, spóźnione diagnozy, za mało lekarzy i łóżek. Ale jeszcze nigdy nie padło tak mocne oskarżenie: eksterminacja chorych! Prof. Cezary Szczylik, onkolog z Wojskowego Instytutu Medycznego, postawił je w telewizyjnym studiu, w obecności minister zdrowia, chcąc jak najkrócej opisać to, co obserwuje w pracy na co dzień. Z czego nie zdają sobie sprawy ludzie niezaglądający do szpitali onkologicznych, ani urzędnicy Narodowego Funduszu Zdrowia, którzy na potrzeby chorych patrzą głównie przez pryzmat statystyk. A nawet, o czym może nie mieć pojęcia pani minister, w której okręgu wyborczym - Radomiu - niedawno zdecydowano o zamknięciu oddziału onkologicznego, pozostawiając pacjentów właściwie bez żadnej pomocy. Teraz błąkają się po Warszawie, stają na końcu kolejek, a pracownicy Funduszu - by zacytować prezesa tej instytucji Jacka Paszkiewicza - "uważnie obserwują, jakie placówki ich przejmą, by szybko zwiększyć im kontrakt". Ale o przyjęcie trudno, bo w całej Polsce mamy za mało onkologów, a dokonane przez NFZ wyceny procedur są na poziomie 70 proc. rzeczywistych kosztów, więc leczenie każdego chorego z nowotworem wpędza szpitale w jeszcze większe długi.

- NFZ poucza pacjentów na swojej stronie internetowej, że lekarz ma obowiązek leczyć ich zgodnie ze stanem aktualnej wiedzy - irytuje się dr Tomasz Sarosiek z Wojskowego Instytutu Medycznego. Jak ma leczyć, skoro w przypadkach skomplikowanych, wymagających podania droższych leków lub zastosowania nietypowych kuracji (akceptowanych na świecie), musi tracić czas na żebranie o specjalną zgodę? Choroba się rozwija, pacjent czeka, a Fundusz pisze na swojej stronie: "NFZ nie ponosi odpowiedzialności za zaniechanie wdrożenia leczenia w sytuacji, gdy stan zdrowia pacjenta tego wymaga". Prezes NFZ nie widzi w tym sprzeczności: - To nie jest zgoda na leczenie, tylko na rozliczenie finansowe. My nie odnosimy się do merytorycznej zasadności zastosowania wybranej przez lekarza kuracji, tylko musimy zaakceptować wydanie na nią pieniędzy z kontraktu.

A zatem onkolog, widząc potrzebę podania choremu niestandardowego leku, nie naciąga Funduszu na dodatkowe pieniądze, tylko wypełnia sześciostronicowy wniosek po to, by otrzymać zgodę na uszczuplenie szpitalnego budżetu. I za każdym razem musi dołączyć do takiego wniosku artykuły z literatury fachowej, potwierdzające słuszność swojej decyzji, oraz postarać się o poparcie konsultanta wojewódzkiego. Lekarze utrzymują, że cała ta procedura zabiera dwa miesiące, prezes Paszkiewicz, że dwa tygodnie, ale niezależnie od tej różnicy zdań los pacjenta spoczywa w rękach lokalnego urzędnika NFZ.

Jacek Paszkiewicz niedawno podjął nieudaną próbę wstrzymania rozpatrywania wniosków na finansowanie leków spoza katalogu chemioterapii, dopóki Agencja Oceny Technologii Medycznych (AOTM) nie wypowie się, czy refundacja danego leku jest opłacalna dla Funduszu. Próba była nieudana, bo minister Ewa Kopacz przywróciła dotychczasowy stan rzeczy. Wyszło bowiem na jaw, że gdyby zacząć stosować racjonalne rozumowanie prezesa Paszkiewicza, większości chorych wymagających drogich kuracji nie byłoby czym leczyć. Agencja dopiero od ponad pół roku wydaje rekomendacje w tej sprawie i jak dotąd spośród 19 ocenionych kuracji tylko 6 zasłużyło na pozytywną opinię (wśród nich nie ma żadnej dotyczącej leczenia raka).

Jak rozstrzygnąć dylematy związane z tym, że w leczeniu nowotworów koszty bywają niewspółmierne w stosunku do osiąganych korzyści? Lekarze przyznają, że większość stosowanych w ciężkich przypadkach leków nikogo całkowicie nie uzdrowi, ale może przedłużyć życie od kilku do kilkunastu miesięcy, choć czasem mogą to być lata. - Ich ceny są skalkulowane przez producentów na miarę Amerykanów i to tych, których stać na wykupienie ubezpieczenia zdrowotnego - tłumaczy szef Rady Konsultacyjnej AOTM doc. Rafał Niżankowski. - A my, szacując opłacalność ponoszenia kosztów na ich zakup, musimy uwzględniać to, iż Polska jest jednym z biedniejszych krajów Unii. Eksperci WHO zaproponowali uniwersalny wskaźnik, który odnosi się do wartości dochodu krajowego brutto przypadającej na głowę jednego obywatela.

Z zaleceń WHO wynika, że jeśli cena uzyskania dodatkowego roku życia przekracza trzykrotność PKB na osobę (dla Polski jest to kwota 83 239 zł), to inwestowanie w taką kurację staje się nieopłacalne. - Rozumiem lekarzy, którzy opiekują się nieuleczalnie chorymi i chcieliby dla nich uczynić wszystko, co możliwe. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, iż angażując się emocjonalnie, często widzą korzyści nowych terapii zbyt różowo - dodaje doc. Niżankowski (to były wiceminister zdrowia, odwołany z tej funkcji w 2004 r. za niefortunne - choć słuszne - stwierdzenie, iż "nie można zaoferować dobrego zdrowia wszystkim mieszkańcom Europy, ponieważ niektórzy nie chcą być w dobrym zdrowiu"). - W Agencji musimy być bezstronni i zdecydowanie bardziej krytyczni.

- Gdybyśmy żyli w innym kraju, pacjenci mogliby się ubezpieczać prywatnie przed ryzykiem ponoszenia tak dużych wydatków - zwraca uwagę dr Sarosiek. - Ale obowiązuje konstytucja gwarantująca wszystkim równy dostęp do leków. Jakim prawem odmawiać kuracji choremu, który dobrze zarabia i przez całe życie płacił ponadprzeciętne składki na ubezpieczenie, tylko dlatego, że ktoś wyliczył, iż skoro żyjemy w biednym kraju, to nie opłaca się go leczyć?

Najwyraźniej argumenty, że choremu pomocy nie można odmawiać, skłoniły minister Kopacz do utrzymania w mocy dotychczasowej procedury - dyrektorzy wojewódzkich oddziałów NFZ nadal będą wydawać indywidualne zgody na niestandardowe leczenie, a resort spróbuje ograniczyć autonomię Agencji i, niezależnie od opinii jej ekspertów, chce zagwarantować sobie prawo podejmowania ostatecznych decyzji. - Nasz system tworzenia rekomendacji oparty jest na wzorach bogatszych od nas państw, które wcześniej odkryły, iż nie stać ich na finansowanie każdej nowej kuracji - kwituje doc. Niżankowski. - Mówimy o pieniądzach publicznych, więc społeczeństwo powinno decydować, na co je wydawać.

Pewnie byłoby łatwiej taką decyzję podjąć, gdybyśmy mieli absolutną pewność, że niczego nie marnujemy. Tymczasem onkolodzy podają mnóstwo przykładów rozrzutności, która bije w chorych i budżet NFZ. Choćby nierozwiązana kwestia importu tanich leków niezarejestrowanych w Polsce, na których sprowadzenie czeka się sześć tygodni, podczas gdy Fundusz refunduje ich kilkunastokrotnie droższe odpowiedniki dostępne w Polsce. Sztandarowy przykład to amfoterycyna B, stosowana w leczeniu grzybic po przeszczepach szpiku - kuracja zarejestrowanym w Polsce lekiem kosztuje miesięcznie 30 tys. zł, a specyfikiem sprowadzonym z zagranicy 20 razy taniej. Nie można mieć pretensji do amerykańskiego producenta, że nie przejmuje się losem polskich chorych i nie chce zarejestrować u nas tańszego produktu, ale trzeba zapytać ministra, dlaczego nic nie robi, by tanie leki były łatwiej dostępne? Chory z grzybicą nie może czekać półtora miesiąca, zanim szpital sprowadzi dla niego lek (cała procedura jest podobna jak w przypadku chemioterapii niestandardowej), którego nie wolno kupić na zapas - ale władze resortu mogłyby urządzić przetarg na większą partię towaru, niech będzie dostępny w kraju, kiedy trzeba.

Ministerstwo przez wiele lat nie wykorzystywało możliwości sprowadzania tańszych leków. Im szybciej zacznie, tym lepiej, bo - jak poinformowano niedawno w Brukseli podczas spotkania Europejskiej Koalicji Chorych z Nowotworami - jesteśmy w Unii ostatnim krajem pod względem średniej przeżywalności chorych z rakiem i wydatków na leki onkologiczne. Kraje Europy wydają na nie, w przeliczeniu na jednego mieszkańca, od 12 euro w Czechach do 22 we Francji rocznie; Polska - zaledwie 9 euro.