Pacjenci szpitala zostali zaniedbani przez kierownictwo placówki, które "ponad pacjentów i ich bezpieczeństwo przedkładało kontrolę kosztów" - wskazał na konferencji prasowej kierujący pracami komisji Robert Francis. Nadużycia i zaniedbania, trwające latami, spowodowały, że umarły być może setki pacjentów, którzy mogli przeżyć - relacjonuje BBC. W szpitalu Stafford zabrakło "uwagi, współczucia, humanitaryzmu oraz przywództwa" - orzekł Francis. Winą za ten stan rzeczy obciążył przede wszystkim zarządców szpitala, którzy nie słuchali personelu ani pacjentów. Zarazem, w ocenie komisji, zawiódł "cały system, który na wszystkich szczeblach okazał się niezdolny do zauważenia, co się działo i do podjęcia kroków, jakich pacjenci i opinia publiczna mieli prawo oczekiwać". Zaniedbania sięgały najwyższych szczebli brytyjskiej publicznej służby zdrowia (NHS) - uznał szef komisji. Komisja kierowana przez Francisa była już piątym ciałem badającym zajścia w szpitalu w Stafford. Na przesłuchaniach stawiło się ponad 160 świadków. Z prac komisji wynika, że jakość usług w szpitalu była "absolutnie niewystarczająca". Pacjentami w stanie krytycznym zajmowali się niedoświadczeni lekarze, a pielęgniarki nie wiedziały, jak używać podstawowego sprzętu. Nie dbano o higienę chorych, często w podeszłym wieku. Niektórych nie myto nawet przez miesiąc; zdarzało się też, że pacjentów godzinami pozostawiano w zabrudzonej ekskrementami pościeli. Krewni pacjentów musieli sami wyrzucać zużyte opatrunki lub czyścić toalety. Komisja kierowana przez Francisa położyła nacisk na to, że zarząd szpitala, dla którego priorytetem było spełnianie wskaźników i cięcie kosztów, ignorował skargi pacjentów. Lokalni i regionalni urzędnicy odpowiedzialni za ochronę zdrowia popierali zarząd szpitala, a władze na szczeblu krajowym okazały się zbyt oddalone od problemu i zajmowały się "kontrproduktywnymi" reorganizacjami. Francis wezwał do "fundamentalnej zmiany" w NHS. Za ukrywanie zaniedbań powinno grozić postępowanie karne - orzekł szef komisji. Premier Wielkiej Brytanii David Cameron przeprosił rodziny pacjentów. Zapowiedział powołanie jesienią nowego urzędu - głównego inspektora szpitali.