Katarzyna Krawczyk, Interia: Panie doktorze, uważa Pan, że poza jednym, pozostałe punkty pakietu onkologicznego "mają za zadanie utrudnić lekarzowi kierowanie pacjentów na badania nielimitowane". Skąd taka opinia? Krzysztof Bukiel, OZZL: Jedynym punktem bezdyskusyjnie wartym poparcia w pakiecie onkologicznym jest rezygnacja z limitowania leczenia chorych, u których już została wykryta choroba i pacjent został skierowany na leczenie. Dotychczas bowiem nawet jeśli ktoś miał rozpoznaną chorobę nowotworową to jego leczenie podlegało limitowaniu, czyli np. jeśli miał przepisaną chemioterapię, radioterapię lub operację, a szpital wykorzystał przyznany mu przez NFZ limit określonych świadczeń, to szpital musiał odesłać tego chorego do kolejki, z pełną świadomością, że spowoduje to lub może spowodować z bardzo dużym prawdopodobieństwem, pogorszenie stanu zdrowia nawet z zagrożeniem życia. - Jednak przed leczeniem musi być postawione rozpoznanie, a najczęściej konieczne są do tego badania dodatkowe. One też w dużej części są limitowane i to właśnie limitowanie stanowiło główną przeszkodę w szybkiej diagnostyce chorych. Przypuśćmy, że chory ma podejrzenie choroby nowotworowej i potrzebuje wykonania badania TK (tomografia komputerowa). Lekarz kierował z takim podejrzeniem chorego, a on - jak pozostali pacjenci - czekał w kolejce np. 3-5 miesięcy do badania, bo pracownia musiała dostosować ilość badań do przyznanych limitów. - To jest właśnie jedna z obietnic ministerstwa zdrowia, zniesienie limitów na badania. Czy może być tak, że przez to lekarze będą mieć więcej pracy? Czy niesie to ze sobą jakieś zagrożenia? - OZZL i lekarze w ogóle domagali się aby podejrzenie choroby nowotworowej "otwierało wszystkie drzwi" do szybkiej diagnostyki, tzn., aby badania wykonane u tych osób nie były wliczane do limitów (nielimitowane - red.). Rząd niby spełnia ten postulat w pakiecie onkologicznym, ale robi to przewrotnie, przerzucając niejako na lekarzy to limitowanie. Tzn. podstawą do skorzystania z nielimitowanego badania ma być tzw. zielona karta. - Jej założenie, wypełnienie, a później odpowiednia sprawozdawczość - komu założono, co się z nim stało, jakie badania wykonano, czy w odpowiednim czasie było zrobione - jest tak uciążliwa (jest to opinia osób, które zapoznały się z projektem tej karty i mają ją wypełniać, czyli głównie opinia lekarzy POZ), że może zniechęcać lekarza do sięgania po to "narzędzie". - Dodatkowym czynnikiem zniechęcającym lekarzy do nadmiernego wydawania zielonej karty ma być tzw. minimalny współczynnik rozpoznania nowotworu. To znaczy, że jeżeli lekarz na 15 wydanych kart rozpozna mniej niż 1 nowotwór (mówimy o przeciętnym wskaźniku 1:15) straci prawo do wydawania tych kart i zostanie skierowany na szkolenie w zakresie rozpoznawania nowotworów. - Czy wyznaczenie takiego współczynnika w Pana opinii było konieczne? Co to ma na celu? - To ma - oczywiście - na celu, aby lekarze niezbyt chętnie wydawali zielone karty, aby ich nie traktowali jako przepustkę do nielimitowanych badań dla każdego chętnego chorego. Skutek jednak może być taki, że lekarze będą się czuć "sparaliżowani" i przestraszeni, aby nie przekroczyć w/w wskaźnika i będą się bać stawiać diagnozę, w której rozpoznają nowotwór. - Tymczasem "czujność onkologiczna", o której się mówi, że jest niedostateczna w Polsce, polega właśnie na tym, aby nowotwór podejrzewać, zwłaszcza na pierwszej "linii", czyli w POZ, jak najszerzej i stopniowo poprzez badania wykluczać to podejrzenie. - Skierowanie na dodatkowe szkolenia dla lekarzy, którzy nie osiągną minimalnego wskaźnika rozpoznawania nowotworu nie jest oczywiście samo w sobie jakąś dotkliwą karą (czy w ogóle karą), ale "karą" jest wszystko to, co się z tym wiąże czyli: strata czasu. Często niepotrzebna w istocie, bo takie "nadmierne" wydawanie zielonej karty nie wyniknie najprawdopodobniej z niedouczenia, ale z owej "czujności onkologicznej" oraz utrata zaufania wśród pacjentów, którzy będą myśleć: "co to za nieuk z tego lekarza, że kierują go na szkolenia i odbierają możliwość kierowania na nielimitowane badania". - Poza tym, w zapowiedziach dotyczących pakietu, podkreślano, że jeżeli podejrzenie rozpoznania nowotworu nie zostanie ostatecznie potwierdzone, to lekarz nie otrzyma pełnego zwrotu za badania, które wykonał u pacjenta "na swój koszt" czyli w ramach stawki kapitacyjnej; podobnie za wypełnienie i prowadzenie karty onkologicznej. - A co sądzi Pan o zasadach finansowania pakietu onkologicznego? Mówił Pan, że praktycznie lekarze będą płacili za badania z własnej kieszeni.- Polski system opieki zdrowotnej jest tak skonstruowany, że za niektóre badania lekarze płacą "z własnych środków", to znaczy otrzymują od NFZ pieniądze w pakiecie - za wizytę i badania dodatkowe. Specjaliści mają to podzielone na odpowiednie grupy np. porada + takie lub inne badania, a w POZ jest tzw. kwota kapitacyjna, która uwzględnia i porady lekarskie i wszystkie badania, jakie lekarz musi wykonać u pacjenta, jeżeli badania te są w kompetencjach lekarza POZ np. USG, badania krwi itp. - Są też badania odrębnie finansowane, czyli lekarz nie płaci za nie ze swoich środków, ale odpowiednie pracownie otrzymują za badania pieniądze za każde wykonane badania i te badania są limitowane. - Spór jaki toczył się i toczy nadal, w odniesieniu do większej części lekarzy POZ, między lekarzami POZ a ministerstwem zdrowia i NFZ dotyczył między innymi stawki kapitacyjnej, bo w tej stawce, która ma wzrosnąć są pieniądze na dużo większy zakres badań płaconych "z własnych środków" lekarza niż to było poprzednio. - To może oznaczać, że choć lekarze dostaną na badania więcej pieniędzy, to i tak może się okazać, że będzie ich za mało. - Lekarze będą zmuszeni do wykonywania większej ilości badań, również po to aby skuteczniej i wcześniej rozpoznawać nowotwory i boją się, że te nominalnie większe środki nie wystarczą na konieczne badania. Wówczas faktycznie - za konieczne badania - lekarz zapłaci "z własnej kieszeni", czyli nie ze środków, które powinny pójść na badania, bo ich zabraknie, ale ze środków które powinny stanowić wynagrodzenie lekarza. - A co z ogólnym sposobem finansowania pakietu? Czy jest on wystarczający? - "Sposób finansowania pakietu onkologicznego" - czy można w ogóle stosować takie odrębne podejście do pewnej dziedziny, jaką jest leczenie onkologiczne? Należy stworzyć system wydolny i bezkolejkowy w każdym zakresie, nie tylko w onkologii. Pierwszym i niezbędnym warunkiem jest równowaga między ilością pieniędzy publicznych, a zakresem świadczeń gwarantowanych. To, co jest "gwarantowane", musi mieć pokrycie w pieniądzach, przeznaczanych na ochronę zdrowia. Jak nie ma tej równowagi to jest limitowanie, czyli są kolejki. - Najważniejszym problemem, aby zbilansować nakłady z wydatkami jest oczywiście tzw. hazard moralny czyli pokusa nadużywania świadczeń zdrowotnych gdy są one dostępne bezpłatnie. - Trzeba zatem - wszędzie tam, gdzie jest taka pokusa - odpowiednio motywować pacjentów. A trudno o lepszą motywację niż współpłacenie. To oczywiście rodzi konieczność zbudowania pomocy dla tych, których nie stać będzie na współpłacenie. To jednak jest już temat na odrębną rozmowę...