Nagrodę Nobla w 2020 r. w dziedzinie fizjologii lub medycyny (jest to bowiem zbiorcza kategoria) otrzymali Harvey J. Alter, Michael Houghton i Charles M. Rice, którzy dokonali przełomowych odkryć skutkujących identyfikacją wirusa zapalenia wątroby typu C (HCV), co nastąpiło w 1989 r. WZW C jest główną przyczyną raka wątroby oraz jedną z głównych przyczyn marskości wątroby. Według szacunków WHO zakażonych wirusem jest obecnie ok. 71 mln ludzi na świecie. Nie istnieje skuteczna szczepionka przeciw HCV, jednak obecnie możliwe jest leczenie lekami antywirusowymi, które w 100% eliminują patogeny z organizmu. Co zawdzięczamy tegorocznym noblistom? Dzięki trwającym od lat 70. XX w. badaniom Amerykanina Harveya J. Altera udało się przede wszystkim zidentyfikować nową, odrębną postać przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. Wcześniej znano już wirusy typu A i B - istniały też testy diagnostyczne pozwalające wykrywać je we krwi, ale niepokój badaczy wzbudzały przypadki pacjentów po transfuzji krwi, którzy chorowali na zapalenie wątroby wywołane nieznanym czynnikiem. Alter i jego zespół wykazali, że krew tych pacjentów może przenosić chorobę na szympansy, jedynego prócz ludzi podatnego na nią żywiciela. Nowo zidentyfikowaną chorobę nazywano wówczas zapaleniem wątroby nie-A, nie-B. Po tych odkryciach dokładne poznanie nowego czynnika chorobotwórczego stało się dla świata nauki jednym z priorytetów. Kanadyjski naukowiec brytyjskiego pochodzenia, Michael Houghton, podjął badania, które ponad dekadę po sukcesach Altera doprowadziły do wyizolowania sekwencji genetycznej wirusa, przy wykorzystaniu krwi zakażonego szympansa. Nowy patogen został nazwany wirusem zapalenia wątroby typu C (HCV). Zidentyfikowanie HCV wymagało jeszcze jednego istotnego kroku - dokładnych badań nad wirusem, które pozwoliłyby ustalić, że może on być sam w sobie przyczyną zapalenia wątroby. Potwierdził to właśnie trzeci nagrodzony naukowiec, amerykański wirusolog Charles M. Rice, któremu w badaniach na szympansach udało się zyskać niepodważalny dowód na to, że HCV jest w stanie sam się replikować i powodować chorobę. ***Anna Brzeska: Tegoroczna Nagroda Nobla z dziedziny medycyny dla Harveya J. Altera, Michaela Houghtona i Charlesa M. Rice’a została przyznana za odkrycie wirusa zapalenia wątroby typu C (WZW C), które miało miejsce trzy dekady temu, a więc już dość dawno. Prof. Waldemar Halota: - Tak, to był rok 1989. Ale czy to dawno? W pani życiu to może być dużo, w moim trochę mniej. Czy jednak wiadomo, dlaczego przyznano ją właśnie teraz? Może ostatnio znów wydarzyło się coś szczególnego, jeśli chodzi o tę dziedzinę? - Nie znam zasad obowiązujących przy przyznawaniu Nagrody Nobla. Minęło jednak 30 lat od przełomowego odkrycia i nie ma wątpliwości, że tegoroczna nagroda była zasłużona i trafiła we właściwe ręce. Wcześniej wiedzieliśmy, że musi istnieć jakiś czynnik - poza wirusem A i B - wywołujący zapalenie wątroby. Uważaliśmy, że wirusowe zapalenie wątroby nie-A, nie-B ma ścisły związek z przetoczeniami krwi, ponieważ - tak to wyglądało z klinicznego punktu widzenia - choroba występowała często u krwiobiorców, u których nie wykryto jednak wirusa A ani wirusa B. Odkrycie w 1989 r. wirusa HCV, a w ślad za tym opracowanie testów diagnostycznych, wprowadzonych do praktyki klinicznej dwa lata później, uświadomiły nam ogrom zagrożeń związanych nie tylko z transfuzjami. Dominującymi w Polsce okazały się tzw. zakażenia szpitalne w wyniku drobnych zabiegów czy zastrzyków, na skutek związanych z nimi zaniedbań. Bardzo rzadko zdarza się to w wyniku zakażeń wertykalnych (zakażenie dziecka przez matkę, np. przez łożysko podczas ciąży lub w trakcie porodu) i seksualnych. - Przełomowe z punktu widzenia klinicznego i epidemiologicznego było też odkrycie, że choroba może przebiegać bezobjawowo nawet przez dziesiątki lat. W konsekwencji, mimo że upłynęło 30 lat od zidentyfikowania wirusa, mamy w Polsce ok. 150 tys. osób z wirusem typu C, nieświadomych zakażenia. Czytałam, że łącznie może to być nawet 200 tys. osób. Ale może wlicza się tu pacjentów, którzy wiedzą o zakażeniu? - Myślę, że ta liczba może być przesadzona, ponieważ ci, którzy wiedzą o zakażeniu, powinni być już przeleczeni. Od niedawna obowiązuje bowiem zasada, że leczy się każdego pacjenta, u którego wykryje się zakażenie HCV. Rozpoznanie choroby na etapie marskości wątroby czy raka umożliwia eliminację zakażenia, natomiast choroba podstawowa pozostaje. Czy pacjentów leczy się teraz tym przełomowym lekiem nieinterferonowym, który pojawił się na świecie w 2013 r.? - Terapia bezinterferonowa pojawiła się w Polsce ok. 2014 r. Wcześniej mieliśmy tylko interferon, który miał 20-procentową skuteczność. Potem stosowaliśmy interferon pegylowany i interferon z rybawiryną - i takie leczenie miało już skuteczność na poziomie 40%, natomiast leki bezinterferonowe, o których pani wspomniała, osiągały już niekiedy 60-procentową skuteczność. Jednak od 2014 r. dokonał się ogromny postęp, ponieważ od około trzech lat dysponujemy lekami o jeszcze korzystniejszych walorach - charakteryzują się one 100-procentową skutecznością. Nie słyszałem o podobnym sukcesie farmakoterapii w tak krótkim czasie. Wcześniej stosowane leki okazały się przystankiem na drodze postępu. Jakie zatem leki stosuje się obecnie? - Od około trzech lat dysponujemy lekami cechującymi się działaniem na wszystkie genotypy wirusa. W przeciwieństwie do wcześniej stosowanych są niemal pozbawione działań ubocznych. Co ważne, można je podawać niezależnie od stopnia zaawansowania choroby. Należy uważać jedynie na możliwość interakcji z lekami przyjmowanymi wcześniej przez pacjenta. - Bardzo korzystne jest też to, że obecnie stosowane leki podawane są doustnie i niezwykle krótko, dwa lub trzy miesiące, i charakteryzują się niską lekoopornością, co oznacza, że mutacje wirusa nie są w stanie osłabić skuteczności terapii. Jak rozumiem, nad najnowszym lekiem pracowały już zupełnie inne ośrodki niż te, których badacze zostali nagrodzeni za odkrycie samego wirusa? - Tak, to zupełnie inne ośrodki badawcze. Sądzi pan, że za odkrycie nowych leków będzie kolejny Nobel? - To nie będzie takie proste, bo ten sukces jest trochę podzielony - obejmuje kilka wspomnianych przeze mnie etapów oraz różne grupy badaczy. To oni sprawili, że możliwe jest wyeliminowanie wirusowego zapalenia wątroby typu C z palety największych zagrożeń człowieka. Będzie to pierwsza choroba wyeliminowana w wyniku terapii - wcześniej w wyniku szczepień wyeliminowano ospę prawdziwą. WHO przewiduje - w moim przekonaniu nieco bałamutnie i nierealnie - że do 2030 r. na świecie prawie nie będzie już WZW C. Nawiasem mówiąc, od lat przymierzamy się też do ogłoszenia zwycięstwa nad polio i odrą. Jednak wspomniał pan, że przewidywania WHO co do zwalczenia HCV na świecie są zbyt optymistyczne. Dlaczego? Co stanowi tu największą przeszkodę? - Podstawą sukcesu jest właściwa polityka zdrowotna, a w niej mieści się identyfikacja zakażonych i dostęp do leków. W Polsce ten dostęp jest wystarczający, mamy jednak bardzo niewielkie sukcesy, jeśli chodzi o systemowe badania populacyjne dotyczące zakażeń HCV. Niestety, wciąż dzieje się tak, że zjawiają się u nas pacjenci do tej pory niezdiagnozowani, z zaawansowaną marskością wątroby, rakiem wątrobowokomórkowym lub powikłaniami choroby wątroby, dla których eliminacja zakażenia HCV nie oznacza wyzdrowienia. Jednak bez względu na jego stan pacjent, według obecnie obowiązujących zasad, powinien być natychmiast po rozpoznaniu leczony. Mowa tu, jak rozumiem, o Polsce, jeśli chodzi o te nadal zbyt niewielkie sukcesy? - Tak, ale problem ten dotyczy właściwie całego świata. Bo nie wystarczy mieć skuteczne leki i dostęp do nich, trzeba jeszcze wiedzieć, kogo leczyć. Co powinno się zdarzyć, żeby prognozy były lepsze? - Przede wszystkim powinniśmy prowadzić systemowe badania w szerokich grupach populacyjnych. Być może powinni je robić lekarze rodzinni - w każdym razie powinno być to organizowane przez NFZ. W Polsce ciągle bazujemy głównie na badaniach sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne. Nie umożliwia to rozwiązania problemu w 36-milionowej populacji. Może medycyna pracy mogłaby pomóc? - Tak, również. Teraz są tam wykonywane jakieś fragmentaryczne badania, ale problem wymaga systemowych decyzji. Czy my jednak w ogóle mamy świadomość zagrożenia tą chorobą? - Ja w to wątpię. Czytałam, że w 2007 r. zrobiono badanie dotyczące wiedzy o HCV i wykazano, że 93% społeczeństwa nie wiedziało nic o tym wirusie. Sądzi pan, że teraz jest lepiej? - Jeśli chodzi o wzrost świadomości obywatelskiej, nie ma mowy o żadnych sukcesach, mimo że my, jako grupa ekspertów, robiliśmy regularne akcje edukacyjne, np. z okazji Światowego Dnia Wirusowego Zapalenia Wątroby. Sukcesy akcji edukacyjnych szybko mijają i wracamy do punktu wyjścia. O ile sobie przypominam, we wspomnianym przez panią badaniu z 2007 r. lekarze też nie błysnęli wiedzą na temat HCV. Czy jest jakaś poprawa, jeśli chodzi o zapobieganie zakażeniom? Od lat mamy jednorazowe igły, rękawiczki. Co się dzieje, że ludzie wciąż się zakażają? - Tu zdania są podzielone. Niektórzy uważają, że ryzyko nowych zakażeń znacznie się obniżyło. Inni zaś - ja trochę należę do tych sceptyków - że skoro nie mamy badań, które by to potwierdzały, wcale nie wiemy, czy jest lepiej. WZW C może przez lata nie dawać żadnych objawów. Nie mamy więc żadnych powodów, by mówić, że teraz zakażamy się rzadziej. Trzeba też wziąć pod uwagę badania sanitarne jednostek ochrony zdrowia, przeprowadzone m.in. przez GIS - ostatnie było w 2018 r. - z których wnioski są bardzo niepokojące. Okazuje się, że w wielu placówkach nadal nie prowadzi się właściwej sterylizacji - nie ma kontroli jej skuteczności, sterylizatory są stare, nie postępuje się zgodnie z procedurami, a niekiedy w ogóle ich nie ma. Bezpieczniejsze obecnie w moim przekonaniu są poważne zabiegi chirurgiczne niż drobne zabiegi medyczne, których jest znacznie więcej. Czyli jednorazowe igły, które dają nam, pacjentom, poczucie bezpieczeństwa, nie wystarczą? - Absolutnie nie, aczkolwiek wyraźnie obniżyły one ryzyko zakażenia osób przyjmujących środki odurzające drogą dożylną, ale to niewielka grupa i nie chcę jej stygmatyzować, bo zagrożeni jesteśmy wszyscy, skoro GIS kiepsko ocenia poziom sanitarny szpitali. Przyznano jednak Nagrodę Nobla za odkrycie wirusa HCV. Może dzięki temu wydarzeniu więcej osób dowie się o jego istnieniu i zagrożeniu chorobą? - Być może się dowiedzą, ale możliwe, że nie zrobi to na nich żadnego wrażenia. My, zakaźnicy, oczywiście dzielimy radość z tymi, którzy otrzymali tę nagrodę. Jednak czy przeciętny człowiek wie, kto dostał Nobla i za co? Przepraszam, nie chcę być źle zrozumiany, ale nie przeceniałbym społeczeństwa. Może część ludzi zainteresuje się tym na chwilę, ale obawiam się, że zaraz im przejdzie. Jak się domyślam, również pojawienie się nowych, 100-procentowo skutecznych leków nie spowodowało zwiększenia świadomości i chęci przebadania się? Na zasadzie: "Aha, jest skuteczny lek. Już nie boję się dowiedzieć, czy mam tego wirusa, więc pójdę się przebadać". - Niestety, ludzie nie zajmują się zdrowiem tak, jak pani sądzi. Powinno być rewelacyjnie, a wcale tak nie jest. Nie notujemy wielkiego przyrostu spontanicznych badań w kierunku zakażenia HCV. Nie jestem tu więc optymistą. Rozmawiała: Anna Brzeska a.brzeska@tygodnikprzeglad.pl