Operacja na zamkniętym sercu

Implant w postaci dwóch połączonych ze sobą niklowo-tytanowych krążków za chwilę zatka dziurę w sercu pięcioletniego Michała. Lekarze przy stole operacyjnym, choć pochyleni nad chłopcem, wpatrują się w monitor, bo tam wyraźnie widzą przegrodę dzielącą przedsionki serca i w niej kilkunastomilimetrowy otwór, w którym próbują umieścić trzon implantu. Michałowi nie rozcięto klatki piersiowej, nie będzie więc miał po zabiegu blizny. Nie było też potrzeby zastosowania aparatury do krążenia pozaustrojowego. Chłopiec śpi w bardzo lekkiej narkozie.

Mija 20 minuta zabiegu. - Już kończymy - odpręża się prof. Jacek Białkowski, szef Kliniki Wrodzonych Wad Serca i Kardiologii Dziecięcej w Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu. Wszystko poszło zgodnie z planem: dziecku nakłuto skórę w prawej pachwinie, by do przebiegającej tam żyły udowej wprowadzić cewnik, który następnie niesiony prądem krwi trafił do prawego przedsionka. Za jego pomocą umieszczono w okolicy przegrody implant - jeden krążek w lewym, a drugi w prawym przedsionku. - Inne implanty, w kształcie podwójnych parasolek czy okrężnej wstęgi, mogą nieszczelnie zamykać większe otwory - mówi profesor. - Tu takiego ryzyka nie ma, udaje się więc skutecznie zatkać nawet duże dziury.

Z takimi wadami, zwanymi fachowo ubytkiem w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub międzykomorowej, rodzi się w Polsce kilka tysięcy dzieci rocznie. To niemal połowa wrodzonych wad serca. Co dziesiątą jest natomiast otwarty przewód tętniczy Botalla, który w życiu płodowym łączy tętnicę płucną z aortą, by przepływająca z łożyska krew nie zalała płuc dziecka. Po urodzeniu ten prześwit nie jest już potrzebny i powinien samoistnie się zamknąć. Niestety, nie zawsze się tak dzieje i wtedy naturę musi wyręczyć (u najmniejszych niemowląt) kardiochirurg, a u starszych dzieci i dorosłych kardiolog interwencyjny, który - w odróżnieniu od kardiochirurga - potrafi się obyć bez skalpela i rozcinania mostka.

- Są sytuacje, kiedy przegroda międzykomorowa pęka po zawale serca i wtedy także robi się w niej niepotrzebna dziura zagrażająca życiu - dodaje prof. Białkowski. - Chirurdzy nie lubią operować takich chorych, bo są w kiepskiej kondycji, ich serce słabiej pracuje. Wtedy możemy wykorzystać nasz implant. Gdy po raz pierwszy w 1997 r. zamykaliśmy nim ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej u 16-letniej pacjentki, nie przypuszczałem, w ilu innych wadach serca będzie się sprawdzał.

"Polityka" opisała tę pierwszą operację zabrzańskich kardiologów (46/1997). Polacy otrzymali wtedy od dr. Kurta Amplatza z Minneapolis, radiologa o austriackich korzeniach i konstruktora implantu, 17 egzemplarzy za darmo. "Czy w ramach popularyzacji swojej pionierskiej metody nie podarowałby pan kilku implantów klinice w Zabrzu?" - doc. Małgorzata Szkutnik do dzisiaj pamięta, jak podczas pobytu stażowego w Houston pisała list do Amplatza, w którym bez ogródek - za namową swojego szefa - próbowała go nakłonić do dobrego uczynku dla polskich dzieci. I uczony, któremu rzeczywiście zależało na upowszechnieniu nowej metody na świecie, na taki prezent przystał. Pewnie po cichu liczył, że nowy sposób łatania dziur w sercu spodoba się lekarzom, więc szybko złożą większe zamówienie.

Nie pomylił się. Zabrzańska klinika jest dziś jedną z najbardziej doświadczonych w Europie i na świecie w nieoperacyjnym leczeniu wrodzonych wad serca. Nauka nie poszła na marne: nagrody międzynarodowych towarzystw kardiologicznych, publikacje w najbardziej uznanych czasopismach, szkolenia lekarzy z Europy Wschodniej i Ameryki Południowej. Ale przede wszystkim liczą się wyniki: już ponad 800 zatkanych otworów w przegrodach międzyprzedsionkowych, 470 zamkniętych przewodów Botalla, 50 implantów wszczepionych do przegrody międzykomorowej. Prof. Białkowski jeździ dziś do Minneapolis i służy radą amerykańskim konstruktorom, którzy nadal udoskonalają swoje implanty. Kurt Amplatz ma już 85 lat, ale nadal interesuje się tymi projektami. - Chyba masz rację, powiedział mi dwa lata temu, gdy do łatania ubytku w przegrodzie międzykomorowej użyłem implantu stosowanego do tej pory w innej części serca - opowiada prof. Białkowski. Okazało się, że zastosowanie korka mającego szersze połączenie pomiędzy dyskami było w tym miejscu bezpieczniejsze dla pacjenta, gdyż nie groziło powstaniem zaburzeń rytmu.

Aby nie zrobić dziecku krzywdy podczas operacji, potrzebna jest precyzja i... sporo wyobraźni. Trzeba umieć tak lawirować cewnikiem wewnątrz wąskich naczyń krwionośnych, by nie przedziurawić ich ściany i trafić przez zastawki do przedsionka albo komory serca. Zamykanie otworu w przegrodzie międzykomorowej to najtrudniejszy wyczyn, trwa nieraz trzy godziny. Po zabiegu przychodzi czas na refleksję: jak udoskonalić narzędzia i sam implant, aby taką operację zrobić szybciej i bezpieczniej? Nawet drobne zmiany w konstrukcji mogą ułatwić kardiologom pracę, a pacjenta uratuje to przed powikłaniami. Trzeba tylko wytłumaczyć inżynierom sedno proponowanych zmian. Że na przykład brzeg implantu powinien być bardziej wygięty albo zaokrąglony, bardziej miękki lub gęściej utkany z drucików nitinolu (stopu niklu i tytanu). Niby drobiazgi, ale dużo od nich zależy.

- Od 11 lat wykonujemy takie operacje - przyznaje prof. Białkowski - ale medycyna nauczyła mnie pokory, więc wiem, że najważniejsze są późne obserwacje. Jego zdaniem okres bezkrytycznego zachwytu nad tego typu zabiegami już minął, jesteśmy dziś na etapie analizy zebranych doświadczeń. U niewielkiego odsetka pacjentów założenie implantu po kilku tygodniach powoduje przejściową arytmię, ale generalnie metoda jest bezpieczna. Jednak nie u wszystkich dzieci można w ten sposób serce naprawić. Otwory w przegrodzie międzyprzedsionkowej niełatwo wykryć, bo - jak powiadają kolokwialnie lekarze - takie serce nie hałasuje. Potrzebne jest dobrze wytrenowane ucho, by szmery związane z tą wadą usłyszeć. Dziecko może nie odczuwać dolegliwości przez wiele lat, zanim nie pojawią się widoczne objawy: poszerzenie prawego przedsionka i komory, nawracające infekcje oddechowe, w końcu (zwykle dopiero po 40 roku życia) migotanie przedsionków. Dlatego na tego rodzaju operacje trafia sporo dorosłych.

- Często są to jednak zabiegi kardiochirurgiczne, bo wielu lekarzy w Polsce nie mówi pacjentom o możliwości wszczepienia implantu - żali się prof. Białkowski, zastrzegając jednak, że nie zawsze można poradzić sobie bez skalpela. Nieraz nie ma po prostu technicznej możliwości, by wprowadzić implant do serca za pomocą cewnika. Otwór w przegrodzie może być tak paskudnie usytuowany, że aby dostać się do niego, trzeba rozciąć mostek i ścianę serca. Z kolei nie wszystkie ubytki międzykomorowe trzeba operować, bo mniejsze - gdy nie przekraczają jednej trzeciej światła aorty (u noworodka to zaledwie 2-3 mm!) - potrafią zarosnąć same.

Z raportu przygotowanego przez Komisję Wrodzonych Wad Serca Sekcji Interwencji Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego wynika, że w 2007 r. (ostatnie dane) wykonano w Polsce 1261 zabiegów, z czego prawie dwie trzecie u dzieci bez użycia skalpela. Reszta pozostaje domeną kardiochirurgów. - Zaskakujące jest to, że implant kosztuje dziś tyle samo co 11 lat temu, czyli ok. 4 tys. dol. - przyznaje prof. Białkowski. Narodowy Fundusz Zdrowia refunduje koszt zabiegu u dorosłych, a Ministerstwo Zdrowia - u dzieci. Dostanie się do wnętrza serca bez narkozy i skalpela oraz naprawienie w nim wady natury stało się pasją kardiologów i szansą na dalszy rozwój medycyny.