Sejm uchwalił rządowy pakiet ustaw zdrowotnych. Projekty tych ustaw, jeszcze przed skierowaniem do sejmu, budziły liczne kontrowersje oraz głosy sprzeciwu związków zawodowych, organizacji korporacyjnych pracowników ochrony zdrowia, a także rektorów uczelni medycznych, pracodawców, samorządowców, ekspertów. Wiele z tych kontrowersji w ustawach pozostało. W najważniejszej dla systemu z tego pakietu, ustawie o działalności leczniczej, zastępującej dotychczasową ustawę o zakładach opieki zdrowotnej wprowadzono w ostatniej fazie legislacji, w formie poprawki z inicjatywy posłów PO i PJN, zapis o możliwości zatrudnienia w szpitalach pielęgniarek na podstawie kontraktów, czyli umów cywilnoprawnych, obok umów o pracę. Zapis ten spotkał się z ostrym protestem pielęgniarek. Przekształcenia pod przymusem Poza tym konfliktem ze środowiskiem pielęgniarek i położnych ustawa o działalności leczniczej budzi nadal wiele emocji i sporów. Najważniejsze z nich dotyczą, w mojej ocenie, zmiany w zakresie sytuacji organizacyjno prawnej szpitali. Polega ona na fakultatywnym przekształceniu szpitali z samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej w spółki prawa handlowego. Zmiany te mają zrealizować głównie samorządy, jako dotychczasowi właściciele szpitali. Forma fakultatywna przekształcenia szpitali ma jednak cechy obligatoryjne, co wynika z ustawowego zapisu o obowiązku pokrycia przez samorząd, w ciągu trzech miesięcy, straty wygenerowanej przez szpital niebędący spółką prawa handlowego. Jeżeli samorząd nie spłaci tego długu, ma obowiązek przekształcenia szpitala w spółkę, przy pomocy finansowej z ministerstwa zdrowia. Trudniejszy dostęp do świadczeń zdrowotnych Drugą istotną zmianą w systemie organizacji i funkcjonowania szpitali jest likwidacja dotychczasowego ich podziału na szpitale publiczne i niepubliczne. Z podziału tego wynikały różne zasady finansowania świadczeń leczniczych. W szpitalach publicznych finansowanie świadczeń za leczenie szpitalne pochodziło wyłącznie z NFZ. Natomiast w szpitalach niepublicznych świadczenia mogły być finansowane z dwóch źródeł, a mianowicie ze środków NFZ lub/i pacjenta. W ustawie o działalności leczniczej zrównane zostają zasady odpłatności za świadczenia nie finansowane przez NFZ. Dotychczasowy publiczny szpital, pod rządami nowej ustawy, będzie miał prawo do udzielenia świadczenia za dodatkowe pieniądze pacjenta ubezpieczonego w NFZ, poza kontraktem szpitala z funduszem. Nasuwają się pytania, czy te nowe rozwiązania organizacyjno-prawne i w zakresie finansowania szpitali ze środków publicznych i prywatnych spełnią wymogi konstytucyjne o prawie równego dostępu obywateli do świadczeń zdrowotnych niezależnie od ich statusu materialnego? Czy quasi-fakultatywne zasady zmuszające szpital publiczny do przekształcenia w spółkę prawa handlowego, to nie otwarta furtka do jego prywatyzacji? Czy wreszcie wprowadzenie we wszystkich szpitalach zasady współpłacenia ubezpieczonych obywateli za świadczenia, których nie finansuje NFZ, to nie jest przesłanka do wyraźnego ograniczenia dostępności do tych świadczeń dla ubezpieczonych w NFZ? Szczególnie tych o niższych dochodach - emerytów, rencistów, bezrobotnych i rodzin wielodzietnych. Przepychanie starych ustaw Odpowiedź na te pytania ma ścisły związek z koncepcją reformy systemu ochrony zdrowia forsowaną przez minister zdrowia Ewę Kopacz w 2008 roku. Rozwiązania zapisane w ustawie o działalności leczniczej co do podstawowych zasad czy intencji oparte są na starym projekcie zmian ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, odrzuconym w 2008 roku przez prezydenta i parlament. Jest to dążenie do urynkowienia szpitali poprzez ich komercjalizację, jako pierwszy krok do prywatyzacji. Bo przecież nie podmiot skomercjalizowany, tylko prywatny jest tak naprawdę elementem rynku. W uzasadnieniu projektu ustawy o działalności leczniczej napisano, że celem nowej regulacji jest ujednolicenie i uporządkowanie form prawnych podmiotów, które udzielają świadczeń zdrowotnych. Za główną przyczynę trudności w systemie ochrony zdrowia uznano ułomną, nieefektywną formę prawną, w jakiej funkcjonują zakłady opieki zdrowotnej, a w dalszej kolejności niewystarczające kwalifikacje kadr zarządzających publicznymi jednostkami opieki zdrowotnej i mocno ograniczoną odpowiedzialność podmiotów tworzących samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej za ich zobowiązania. Prywatne lepsze od publicznego jako dogmat Już pobieżna ocena tych czynników wydaje się dalece subiektywna. Nie ma bowiem zweryfikowanego w praktyce dowodu, że to właśnie forma prawna szpitala, publicznego zakładu opieki zdrowotnej jest mniej efektywna od niepublicznego szpitala, spółki prawa handlowego. Jest wręcz odwrotnie, o czym świadczą doniesienia mediów o znacznych kłopotach finansowych szpitali niepublicznych, spółek prawa handlowego. Pozostałe dwa negatywne czynniki mogą mieć taki sam charakter i siłę oddziaływania zarówno w szpitalach publicznych, jak i w niepublicznych spółkach prawa handlowego. Taką ocenę potwierdzają choćby coroczne rankingi szpitali zestawiane przez media. Chroniczny niedobór środków Dlatego nie można zgodzić się, że to właśnie te czynniki są głównymi sprawcami trudności, a ściślej pogłębiającej się zapaści polskiego systemu ochrony zdrowia. Z analiz różnych gremiów naukowo-badawczych, opinii i ocen publicystów, posłów, menadżerów i ekspertów ochrony zdrowia, ankiety przeprowadzonej w szpitalach przez BBN wynika, że głównym czynnikiem złej sytuacji w systemie ochrony zdrowia jest chroniczny i olbrzymi od 1999 roku niedobór publicznych środków na świadczenia zdrowotne. Miażdżące dla finansowania polskiego systemu ochrony zdrowia ze środków publicznych są informacje o relatywnie niskim, w porównaniu do innych krajów, wskaźniku procentowym udziału tych środków w PKB. Szukanie nowych oszczędności w ustawowym dopuszczeniu zatrudniania pielęgniarek i położnych w szpitalach w ramach umów cywilnoprawnych jest kolejnym, spornym zapisem tej ustawy. Jest to następny zły pomysł na oszczędności w kosztach funkcjonowania szpitali. Bo jeśli jest to takie dobre dla bezpieczeństwa zdrowotnego Polaków rozwiązanie, jak zapewnia minister Kopacz, to może taką filozofię oszczędzania środków publicznych rząd zaproponuje również dla siebie, dla wszystkich urzędników, dla policjantów, wojskowych i nauczycieli szkół wszystkich szczebli? Ustawa już jest w senacie. Warto by senatorowie, zanim ją przyjmą, odpowiedzieli sobie i nam na te pytania. Jeszcze czas na opamiętanie Ustawa, moim zdaniem, jest kluczeniem wokół istniejących do rozwiązania problemów w oparciu o błędną diagnozę. Niestety kluczeniem w złym kierunku, bo odchodzenia od odpowiedzialności władz państwowych za organizację, funkcjonowanie i finansowanie szpitali ze środków publicznych. Wdrożenie jej w życie może spowodować trudne do oszacowania i naprawy straty w funkcjonowaniu szpitali oraz w całym w systemie ochrony zdrowia. Znacznie pogorszy się, w mojej ocenie, dostępność do szpitalnych świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, w szczególności dla 22,5 miliona obywateli o niższych dochodach, z dawnego pierwszego przedziału PIT. Czy po złych skutkach dla budżetu państwa i obywateli wynikających z funkcjonowania systemowej ustawy o OFE, warto wprowadzić w życie złą koncepcję naprawy systemu ochrony zdrowia i bezpieczeństwa zdrowotnego obywateli w Polsce? Jeszcze jest czas, aby nie popełnić powtórki legislacyjnej z 2008 roku. Trzeba odrzucić w całości ustawę o działalności leczniczej, aby w niezbyt odległym czasie nie mówić, mądry Polak po szkodzie. Ireneusz Kwiatkowski Autor to doktor nauk ekonomicznych, docent w Zachodniopomorskiej Szkole Biznesu w Szczecinie.