Ubezpieczyciel może odmówić wypłaty świadczenia po przechorowaniu COVID-19

Sprawą ubezpieczeń na życie w kontekście zachorowań na COVID-19 zajęliśmy po otrzymaniu sygnału od jednego z naszych czytelników, któremu - pomimo pobytu w szpitalu - odmówiono wypłaty świadczenia, powołując się na to, że COVID-19 nie figuruje w katalogu chorób wymienionych w ogólnych warunkach ubezpieczenia (OWU). Postanowiliśmy sprawdzić, na jakich zasadach towarzystwa ubezpieczeniowe rozpatrują roszczenia ubezpieczonych.

Następstwa covid podstawą do wypłaty

Z prośbą o wyjaśnienia Interia zwróciła się do Polskiej Izby Ubezpieczeń. - Mamy trzy rodzaje ubezpieczeń, które powinniśmy wymienić w tym kontekście - mówi Marcin Tarczyński z PIU.

- Pierwszy rodzaj to ubezpieczenie ciężkich zachorowań. Obejmuje ono choroby, które są wymienione w warunkach ubezpieczenia. Takich chorób jest wymienionych w umowie kilkadziesiąt. Przede wszystkim są to nowotwory, udary i zawały serca, ale również zaawansowane choroby płuc, niewydolność oddechowa lub choroba skutkująca utratą samodzielności. W momencie, w którym ubezpieczony zapada na chorobę wymienioną w umowie, ubezpieczyciel wypłaca świadczenie - tłumaczy Tarczyński. I dodaje, że jeżeli choroba albo powikłanie jest skutkiem COVID-19 i jest wymienione w warunkach umowy, ubezpieczyciel również wypłaca świadczenie.

- O ile więc samo zachorowanie na COVID-19 nie musi powodować wypłaty świadczenia, o tyle jego następstwa mogą być podstawą do wypłaty. Mieliśmy już przypadki wypłat świadczeń właśnie z tego tytułu - wskazuje Tarczyński.

Drugi rodzaj to ubezpieczenia szpitalne, które gwarantują ubezpieczonemu świadczenie za każdy dzień pobytu w szpitalu. - W tych ubezpieczeniach istotne jest to, że ubezpieczony przebywał w szpitalu, a mniej istotne, z jakiego powodu. Jeżeli hospitalizacja wynikała z zachorowania na COVID-19, to za każdy dzień pobytu w szpitalu wypłacane jest świadczenie. Mamy też na rynku umowy, które przewidują dodatkowe świadczenia z powodu pobytu na OIOM, a także usługi assistance, jak opieka nad dziećmi, zorganizowanie zakupów czy dostarczenie leków - tłumaczy nasz rozmówca.

Jak dodaje, trzeci rodzaj to ubezpieczenia na życie. Tutaj świadczenie z powodu śmierci ubezpieczonego jest wypłacane osobom wskazanym w umowie. Śmierć z powodu COVID-19 nie ma wpływu na świadczenie - jest ono wypłacane.

Zamknięty katalog chorób

O praktykę w przypadku roszczeń dotyczących zachorowania na covid zapytaliśmy również towarzystwa ubezpieczeniowe. Otrzymaliśmy jedną odpowiedź, której treść jest zbieżna z wyjaśnieniami PIU.

- Zakres ochrony ubezpieczenia na wypadek poważnych zachorowań jest zdefiniowany i dotyczy konkretnej zamkniętej listy zachorowań lub zabiegów operacyjnych. Są one wymienione na liście ryzyk, wraz z ich definicjami w OWU, z którym klient zapoznaje się przed zawarciem umowy. Lista ta ma charakter zamknięty, jest na niej aż 40 chorób a konkretne dane statystyczne dotyczące tych zachorowań pozwalają na ustalenie ceny ubezpieczenia - wyjaśnia Agnieszka Callen, dyrektor Departamentu Ubezpieczeń na Życie i Osobowych w Generali  Życie TU.

I wymienia, że wśród tych chorób są m. in.: dystrofia mięśniowa, endarterektomia tętnicy szyjnej, kardiomiopatia, niewydolność nerek, nowotwór złośliwy inwazyjny, operacja aorty, operacja zastawek serca, paraliż, piorunujące zapalenie wątroby, przeszczepienie narządu, śpiączka, udar mózgu, usunięcie płuca (pneumonektomia), utrata mowy, słuchu, wzroku, zapalenie mózgu, czy zawał serca. Zakres ten można dodatkowo rozszerzyć o kolejne 11 chorób, w tym: embolektomia płucna, gruźlica, neuroborelioza, nowotwór złośliwy przedinwazyjny, leczenie operacyjne tętnicy płucnej czy leczenie operacyjne zmiany naczyniowej mózgu.

- COVID-19 jest nową jednostką chorobową, która nie była uwzględniana w dotychczasowych listach chorób objętych zakresem ubezpieczenia na wypadek poważnego zachorowania. W związku z tym w ramach tego ubezpieczenia nie może być wypłacone odszkodowanie za zachorowanie na COVID-19, bo nie jest ono objęte tą polisą. Warto jednak dodać, że jeśli w przebiegu COVID-19 dojdzie do powikłań, które doprowadzą do jednej z poważnych chorób, które znajdują się na wyżej wspomnianej liście, wówczas ubezpieczony - zgodnie z warunkami polisy - otrzyma świadczenie. Nie ma bowiem znaczenia, czy ta choroba jest efektem koronawirusa, czy nie - wskazuje Callen.

Ubezpieczyciel może odmówić świadczenia

Sygnał związany z odmową wypłaty świadczenia ubezpieczeniowego z powodu zachorowania na COVID-19 dotarł do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów. - To, czy świadczenie ubezpieczeniowe jest należne, zależy od zakresu ogólnych warunków ubezpieczeń (OWU) konkretnych towarzystw. Należy tu zaznaczyć, że umowy ubezpieczeń na życie są umowami dobrowolnymi. Jeśli w zakresie ubezpieczenia na życie jako zdarzenia ubezpieczeniowe nie są wymienione konkretne choroby np. COVID-19 lub ich skutki np. niewydolność płuc czy przeszczep płuc, albo jeśli w OWU jest wyłączenie ochrony z powodu epidemii, to ubezpieczyciel może odmówić świadczenia - komentuje dla Interii Tomasz Chróstny, prezes UOKiK.

Jak dodaje, trzeba przy tym pamiętać, że zgodnie z przepisami cena ubezpieczenia musi pokrywać koszty ubezpieczenia. Zatem zakres ubezpieczenia ma wpływ na cenę polisy.

- Zamierzamy sprawdzić, jak wiele zakładów ubezpieczeń obejmuje ochroną zachorowania na COVID-19 lub ich skutki i jak rozpatrują roszczenia klientów z tego tytułu - deklaruje prezes UOKiK. - Konsumentom, którym zależy na objęciu ochroną z tytułu choroby COVID-19 lub jej skutków radzimy, aby przed podpisaniem umowy dokładnie zapoznali się z OWU pod kątem ochrony z tytułu skutków zakażenia wirusem SARS-COV-2 - uczula.

Pandemia wpłynęła na rynek ubezpieczeń

Kłopot, który wyłania się z ubezpieczeniowej układanki, sprowadza się do tego, że COVID-19 jest nową chorobą i jako taki nie był uwzględniany w OWU. Pojawia się pytanie, czy towarzystwa ubezpieczeniowe dostosują swoje produkty do nowej, pandemicznej rzeczywistości.

- Dotychczasowa oferta wymagała doprecyzowania, by dokładnie wyjaśnić klientom co obejmują OWU, a czego nie. To się zadziało. Oferta nie przechodzi olbrzymiej transformacji, ale pojawiają się elementy i dostosowania - powiedział niedawno w wywiadzie dla Interii Marcin Nedwidek, prezes Uniqa.

- Pandemia już zmieniła warunki niektórych ubezpieczeń - wskazuje z kolei Marcin Tarczyński. Jak wyjaśnia, w pierwszej kolejności dotyczy to ubezpieczeń turystycznych, w których coraz częściej uwzględniane są przypadki zachorowania na COVID-19 podczas podróży zagranicznej. Pojawiły się też nowe oferty z zakresu ubezpieczeń szpitalnych oraz oferty dla pracodawców, którzy mogą objąć ubezpieczeniem szpitalnym i ubezpieczeniem na życie swoich pracowników

Tarczyński dodaje, że zmian oczekują klienci, co widać w badaniach przeprowadzonych przez PIU. - Co piąta ankietowana przez PIU osoba, mająca prywatne ubezpieczenie zdrowotne, kupiła je lub przedłużyła w wyniku pandemii. Dodatkowo 40 proc. respondentów nieposiadających prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego rozważało jego zakup. Ponad połowa ze względu na sytuację epidemiczną - wylicza.

Trzeba też pamiętać, że przy obecnej skali zachorowań na covid liczba świadczeń wypłacanych ubezpieczonym z tego tytułu mogłaby mocno nadszarpnąć budżety ubezpieczycieli. A już teraz pandemia ma wpływ na ich dochody. - Obserwowaliśmy zwiększoną śmiertelność w ostatnim kwartale 2020 r. Ten pik przypadł na listopad, potem mieliśmy spadek w styczniu i lutym, a od marca znów widzimy wzrost. To ma oczywiście negatywny wpływ na nasze wyniki - wskazał Nedwidek.

Dominika Pietrzyk

Darmowy program - rozlicz PIT 2020