Kto nie powinien się szczepić? Ekspert odpowiada

Marek Matacz, PAP: W Polsce nie planuje się badania ludzi - przed zaszczepieniem - na obecność przeciwciał przeciw SARS-CoV2, czyli pod kątem tego, czy przeszli COVID-19. Czy to Pana zdaniem właściwe postępowanie?

Dr hab. n. med. Ernest Kuchar: - Bardzo słuszne. Proszę zwrócić uwagę, że przebycie COVID-19 nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, podobnie jak ma to miejsce przy wszystkich innych szczepieniach. Jeśli ktoś na przykład przeszedł odrę, a później zostanie przeciwko niej zaszczepiony, to nic się złego nie stanie, ponieważ szczepionka naśladuje kontakt z naturalną chorobą. Szczepienie albo poprawi odporność, albo niczego nie zmieni. Można więc tylko zyskać, a nie można stracić. Tymczasem trzeba pamiętać o kwestii wydajności wykonywania szczepień.

To znaczy?

- Z powodu koronawirusa w Polsce oficjalnie, średnio umiera kilkaset osób dziennie, a to stanowi odpowiednik katastrofy dużego samolotu pasażerskiego. Ta liczba może być nawet wyższa niż raportowana, bo jeśli np. umrze starsza osoba, może nie zostać przebadana na obecność wirusa. Czas więc nas goni i szczepienia powinny być przeprowadzone możliwie szybko. Wiemy, że głównym przeciwwskazaniem jest ciężka reakcja alergiczna w wywiadzie. Nie chodzi o sytuację, w której ktoś jest uczulony np. na kwitnące rośliny i reaguje w postaci kataru - ale o osoby, które po szczepieniu trafiają do szpitala ze względu na anafilaksję. To stan zagrażający życiu. Jeżeli ktoś był w szpitalu z powodu anafilaksji, to albo nie powinien być szczepiony - albo procedura powinna być przeprowadzona w szczególnych warunkach. Jednak częstość anafilaksji szacuje się na około jeden przypadek na milion. Ryzyko jest realne, ale nieduże.

Wyobraźmy sobie teraz jednak zamieszanie, jakie nastąpiłoby, gdyby wszyscy pacjenci przed zaszczepieniem byli testowani na obecność przeciwciał lub koronawirusa. Trzeba by wykonać miliony testów. To po pierwsze oznacza ogromne koszty, po drugie spowodowałoby istotne opóźnienie całej akcji szczepień. Powstaje też pytanie, kto miałby się tym zająć. Czas nas goni i jeśli wiemy, że przebyta choroba nie jest przeciwwskazaniem, to nie ma sensu piętrzyć trudności. W interesie nas wszystkich leży sprawne przeprowadzenie szczepień. Moim zdaniem utrudnianiem jest już wymaganie konsultacji lekarza.

A nie jest to konieczne?

- Badania lekarskie będą stanowiły wąskie gardło. Np. w USA, gdzie medycyna jest na najwyższym poziomie, szczepienia na grypę przeprowadza się masowo. Przed kilku laty byłem świadkiem, jak podjeżdżało się samochodem, wystawiało przez okno rękę i dostawało szczepionkę.

Powiedział Pan, że wszystkie szczepionki można podawać nawet po przebyciu choroby, a czy są znane jakieś szczepionki opisane w literaturze, ale niedopuszczone do użytku, które stwarzały w taki sposób zagrożenie?

- Trudno mi w tej chwili z całą pewnością odpowiedzieć na to pytanie. Ale nas interesuje ta konkretna szczepionka, a nie inne.

Pytam, ponieważ amerykańska FDA szczepionkę firmy Pfizer dopuściła tylko w wyjątkowym trybie, ze względu na epidemię, więc nie ma co do niej całkowitej pewności.

- To prawda, ale proszę zwrócić uwagę, że bardzo podobne do siebie szczepionki firm Pfizer i Moderna łącznie zostały przebadane na 70 tys. osób, a obserwacje trwały pół roku. To nie jest więc tak, że nie mamy danych.

Wiadomo więc wystarczająco dużo na temat tych szczepionek?

- Uznano, iż wiemy wystarczająco dużo - że biorąc pod uwagę zgony i straty zdrowotne powodowane przez wirusa oraz straty ekonomiczne, analiza korzyści i potencjalnego ryzyka przemawia za tym, aby tę szczepionkę stosować. Przedstawiane obecnie problemy określiłbym jako wymyślanie. W czasie wojny, czy w latach 50. o osobach, które tak robiły, mówiło się "sabotażysta".

W latach 50. mówiło się wiele rzeczy, na które dzisiaj patrzy się inaczej.

- Zgadza się, ale nie jesteśmy w sytuacji, w której jest wszystko jedno, czy zaszczepimy się dzisiaj, czy za 5 lat. Wtedy moglibyśmy czekać, ale teraz codziennie umierają ludzie, którzy nie musieliby umrzeć, gdyby zostali zaszczepieni. Opóźnianie szczepień po prostu kosztuje ludzkie życia, powiedzmy to jasno. Opóźnianie pod wydumanymi pretekstami to wyraz zaburzonej oceny ryzyka - postrzeganie jako większego zagrożenia szczepionki, a nie COVID-19.

Polska planuje wykorzystać pięć różnych szczepionek. Niedawno w Europie został dopuszczony preparat firmy Pfizer. Udostępniona została w związku z tym ulotka dla pacjentów i lekarzy. Jest tam kilka zapisów, które mogą wzbudzać niepokój u części osób. Czy możemy je omówić?

- Bardzo proszę.

W punkcie "Interakcje z innymi produktami leczniczymi i inne rodzaje interakcji" jest zapis mówiący, że nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji. Czy więc, jeśli ktoś bierze jakieś leki, powinien się niepokoić?

- Patrzy pan pod kątem emocji. Ten zapis znaczy tylko tyle, że nie przeprowadzono badań. Pytanie, czy takie badania w ogóle są potrzebne i jakie mogłyby być mechanizmy takich interakcji. Wiadomo, że szczepionki wchodzą w interakcje z lekami wpływającymi na odporność i koniec. Nie oddziałują np. z lekami na serce. Szczepienie można porównać do bardzo łagodnej infekcji - tak łagodnej, że człowiek nie zawsze ma gorączkę. Czy łagodna infekcja wywołuje poważne interakcje z lekami?

Jeśli firma pisze o tym w ulotce, to można pomyśleć, że to istotne...

- To wynika z pewnych wymogów rejestracyjnych i schematu pisania takiej ulotki, który jest taki sam dla wszystkich substancji i firma musi taką informację podać.

Zatem to samo dotyczy punktu mówiącego, że nie zbadano interakcji z innymi szczepionkami? Gdy ktoś szczepił się np. na grypę, może szczepić się więc przeciwko COVID-19?

- Tak, oczywiście. Będziemy jednak stosować odstęp dwóch tygodni, mimo że według naszych doświadczeń z innymi szczepionkami odstęp może być dowolny. Także dlatego, że nie ma mechanizmów, które tłumaczyłyby interakcje, a zdolność układu immunologicznego do odpowiedzi na antygeny jest ogromna - w powietrzu, którym oddychamy, na skórze, w przewodzie pokarmowym są miliardy bakterii, z którymi sobie świetnie radzi, bo jesteśmy zdrowi.

Spójrzmy mimo wszystko na kolejny punkt. Dotyczy on ciąży. Ulotka podaje m.in., że "istnieje tylko ograniczone doświadczenie dotyczące stosowania produktu leczniczego Comirnaty u kobiet w okresie ciąży" oraz że "Badania na zwierzętach nie wykazały bezpośredniego ani pośredniego szkodliwego wpływu na ciążę, rozwój zarodka i (lub) płodu, poród lub rozwój pourodzeniowy (punkt 5.3). Podanie produktu leczniczego Comirnaty w okresie ciąży można rozważyć jedynie, jeśli potencjalne korzyści przewyższają jakiekolwiek potencjalne ryzyko dla matki i płodu". Jak na to patrzeć?

- Tutaj także mamy do czynienia ze standardowym sformułowaniem, które widnieje na wszystkich lekarstwach. Powiedzmy sobie też jasno, że nikt nie planuje masowo szczepić ciężarnych kobiet. Szczepienia będą wprowadzane według priorytetyzacji - najpierw pracownicy służby zdrowia, osoby starsze, służby, nauczyciele, przewlekle chore itd. Nie jest więc przewidziane poddawanie szczepieniom ciężarnych kobiet w najbliższym czasie. Wiele kobiet zaraz po zajściu w ciążę idzie na zwolnienie, nie są więc one bezpośrednio narażone, tym bardziej, że zaszczepić można domowników, co tworzy "kokon" wokół ciężarnej. Jeżeli jednak ciężarna sama chciałaby się zaszczepić to powinna mieć taką możliwość.

Ale chyba są bardziej narażone na ciężki przebieg choroby, jeśli już się zakażą?

- Jeśli się już zakażą, to tak. Podobnie jak w grypie. Ciąża jest stanem immunosupresji typu komórkowego, ponadto w trzecim trymestrze dochodzi ucisk na płuca przez rozwijający się płód. Dlatego, w szczególnej sytuacji, gdyby jakaś ciężarna kobieta np. miała jechać w miejsce, gdzie są masowe zachorowania, należy rozważyć szczepienie. Kobiety w ciąży właściwie na nic się standardowo nie szczepi poza grypą, tężcem, błonicą i krztuścem. Sytuację każdej ciężarnej należy analizować indywidualnie, ponieważ zawsze lepiej zaszczepić niż chorować.

Co z kobietami, które niedawno zaszły w ciążę i jeszcze o tym nie wiedzą? To problem wszystkich szczepień.

- Z pewnością takie przypadki miały miejsce, jednak nie obserwowano niekorzystnych działań szczepionek, dlatego w praktyce opieramy się na wywiadzie. Jeżeli kobieta uważa, że nie jest w ciąży to to wystarcza do szczepienia.

Czy Pana zdaniem jest jeszcze jakaś grupa, w której szczepienie może nie być zalecane?

-  Jak wspomniałem najważniejsze jest wykrycie w czasie kwalifikacji osób, które przebyły w przeszłości anafilaksję - w ich przypadku rezygnujemy ze szczepienia. Szczepienia nie są również uzasadnione w ciężkiej immunosupresji np. po przeszczepach, ponieważ po prostu u takich osób nie zadziałają. Szczepienia odraczamy w razie ostrej choroby gorączkowej, zaostrzenia choroby przewlekłej, jak też przez pierwszy miesiąc po przechorowaniu COVID-19 - w tym przypadku chodzi o to by ujawniły się wszystkie powikłania pochorobowe. Wreszcie istotny jest wiek - szczepimy osoby od 16 lat wzwyż.