Czy błąd pilota jest najczęstszą przyczyną lotniczej katastrofy? - Błąd pilota, to określenie, które specjaliście nie mówi nic - wyjaśnia dr płk Edmund Klich, przewodniczący Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych. - Pytam, dlaczego pilot nie popełnił błędu przy tysiącach innych lądowań, a zrobił go właśnie w tej konkretnej sytuacji? Jakie przyczyny spowodowały, że w danych warunkach został popełniony tragiczny w skutkach błąd? Wypadek lotniczy nie zdarza się z jednej przyczyny. Katastrofa jest następstwem splotu wielu okoliczności, które zbiegły się w jednym czasie - dodaje. Kilka lat temu na jednym z wojskowych lotnisk rozbił się myśliwsko-bombowy Su-22. Do wypadku doszło podczas podchodzenia do lądowania w trudnych warunkach atmosferycznych. W raporcie komisji określono aż dziewięć przyczyn tamtej tragedii. Media podsumowały je jednym zdaniem: pilot popełnił błąd... Życie na walizkach Członkowie PKBWL niemal stale są w drodze. Od wiosny do jesieni w domu bywają gośćmi. - W Polsce wydarza się rocznie około stu wypadków lotniczych i ze czterysta incydentów, czyli sytuacji, w których mogło dojść do wypadku i szczęśliwie skończyło się bez ofiar - mówi Edmund Klich. - Jeździmy więc od zdarzenia do zdarzenia. Zabezpieczamy i dokumentujemy ślady, zbieramy informacje i jedziemy dalej. Na analizę zebranych danych i rekonstrukcję wypadku przychodzi czas później... Na każdą akcję jedzie trzech do pięciu członków komisji, specjalistów odpowiednich dziedzin lotnictwa. Uzbrojeni są w dalmierze, kamery, aparaty fotograficzne, zestawy kluczy i śrubokrętów, a przede wszystkim we własne oczy i ogromne doświadczenie. Dokładnie dokumentują położenie każdej części i każdego śladu na ziemi. Przesłuchują świadków i nagrania rozmów pilota z kontrolą lotów na ziemi. Zabezpieczają każdy ślad. - Nie ma informacji nieważnych - podkreśla pułkownik Klich. - Każdy drobiazg może nas przybliżyć do ustalenia nowej okoliczności, ogniwa w łańcuchu przyczyn. Notatki oblatywacza Cztery lata temu koło Krosna rozleciał się podczas lotu doświadczalnego ultralekki samolot. Zginął doświadczony rzeszowski pilot oblatywacz. Jakie były przyczyny tej tragedii? Producent samolotu twierdził, że pilot przeszarżował i rozwinął za dużą szybkość. Z tą opinią nie zgadzali się znajomi zmarłego lotnika. Miał on bowiem opinię niezwykle skrupulatnego i zdyscyplinowanego pilota. - Małe samoloty nie mają rejestratorów parametrów lotu, tak zwanych czarnych skrzynek - wyjaśnia Klich. - Na miejscu katastrofy znaleźliśmy karteczkę z notatkami robionymi przez pilota w czasie lotu. Z zapisków wynikało, że pilot rozwinął maksymalną dopuszczalną dla samolotu prędkość. Jeden z pracowników zakładu powiedział, że w tym typie samolotu były problemy ze wskazaniami prędkościomierza - ujawnia Klich. Szczegółowe badania wykazały, że szybkościomierz w próbnym samolocie pokazywał prędkość znacznie mniejszą od rzeczywistej. Pilot był przekonany, że leci 200 km/godz., a faktyczna prędkość wynosiła ponad 230 km/godz. Przy tej szybkości konstrukcja nie wytrzymała szarpnięcia porywu wiatru i skrzydła się oderwały... Zgubiła go rutyna Dlaczego pilot nie uratował się na spadochronie? - Uniemożliwiły mu to drobne z pozoru rutynowe zaniedbania w przygotowaniu do lotu - stwierdza Edmund Klich. - Pilot przed lotem nie odbezpieczył urządzenia ratowniczego i miał duże trudności z jego uruchomieniem po odpadnięciu skrzydła. Uruchomił je zbyt nisko aby się uratować. W sytuacjach ekstremalnych, gdy niespodziewanie zbiegną się niekorzystne okoliczności, każdy drobiazg może decydować o życiu i śmierci. Takie właśnie jest lotnictwo. Wyjaśnianie tych zbiegów okoliczności stanowi sens pracy komisji. Jej raporty pokazują, jak ważne są wszystkie elementy systemu. Szkolenie, procedury przygotowanie przed lotem i przygotowanie do lotu. Jak odpowiedzialna jest każda czynność mechanika lotniczego oraz praca organizatorów i kierowników lotów. Drobne błędy popełnione przez każdego z ludzi lotnictwa kumulują się i... - Pilot jest bramkarzem błędów innych ludzi - mówi sentencjonalnie Edmund Klich. - Bo pilot kumuluje na sobie błędy organizacyjne, szkoleniowe, proceduralne oraz techniczne i płaci za nie najwyższą cenę... Niezrozumiała korespondencja radiowa Podczas lotu szkolnego samolot pożarniczy Dromader po zrzuceniu ładunku wody zaczął się zniżać i pod ostrym kątem uderzył w ziemię. Irakijczyk pilotujący samolot zginął na miejscu. - Były różne hipotezy, ale nie mieliśmy konkretnego punktu zaczepienia - przyznaje Edmund Klich. - W protokole korespondencji radiowej był w jednym miejscu zapis ''korespondencja niezrozumiała''. Wiele razy słuchałem taśmy z oryginalnym nagraniem. W końcu zrozumiałem, że w tym fragmencie pilot mówił ''fasten belts''. Przed startem informował kierownika lotów, że ma problem z dociśnięciem pasów bezpieczeństwa. Po zrzucie wody samolot podrywa się do góry. Źle przypięty do fotela lotnik prawdopodobnie stracił kontakt ze sterem i samolot przeszedł na zniżanie. Wiszący na luźnych pasach pilot nie mógł już zapobiec katastrofie. Jej przyczyn było więcej, ale te dwa trudno zrozumiale słowa były kluczem, ogniwem łączącym cały łańcuch w logiczną całość. CASA, 23 stycznia 2008 r. Tego wypadku nie bada Edmund Klich i jego ludzie. Katastrofą zajmuje się Komisja Badania Wypadków Lotniczych Lotnictwa Państwowego (Wojskowa). Dziś już wiadomo, że samolot nie zawiódł. Niektóre media wydały więc wyrok - błąd pilota. - Jakie błędy tym razem skumulowały się na pilotach prowadzących wojskowy transportowiec? - zastanawia się pułkownik Klich. - Czy w tamtych warunkach atmosferycznych i przy tamtym wyposażeniu nawigacyjnym lotniska samolot powinien był podchodzić do lądowania? Jeżeli nie, to dlaczego podchodził? Czy pilot był odpowiednio przygotowany do podjęcia decyzji o lądowaniu w taką pogodę? A jeżeli podjął złą decyzję, to co go do tego skłoniło? Czy załoga tego samolotu była właściwie dobrana i czy prawidłowo współpracowała? Jeżeli nie, to gdzie w systemie organizacji popełniono błąd? A może prawidłowo dochowano wszystkich procedur, a mimo to doszło do tragedii? W takiej sytuacji trzeba by się uważnie przyjrzeć procedurom - zastrzega Klich. Pytań jest jeszcze wiele. Komisja musi na wszystkie odpowiedzieć i odpowie. Nie po to, by postawić kogoś przed sądem, ale po to, by w podobnych okolicznościach nikt już więcej nie zginął. KRZYSZTOF ROKOSZ